夜雨聆风今天我们来分析一个值得我们认真学习参考的沉痛事故案例，这个案例有几个很值得我们深思并认真吸取教训的点：
一是这个项目事故原因，可以很好作为我们日常工作参考（基本踩中了我们经常能踩到的所有雷：不设剪刀撑、不按规定搭设、不按顺序浇筑混凝土）。二是事故极其惨痛，父亲眼睁睁看着自己的儿子和亲戚不幸遇难；让人感到无比悲惨痛心；三是施工单位总经理的后续情况，值得跟踪；最后是也是我没想到的是，在已经发生如此惨烈事故的情况下，这个项目竟然在一年后再次发生相同的坍塌事故（再次上央视那种）
文末附上盘扣架、脚手架通用规范两本（pdf可搜索版），关注我，获得更多有价值内容。
一、事故基本情况
首先我们来看看事故发生的基本情况。
这起事故虽然发生在十多年前，但是依然有很多内容值得我们认真学习和参考。
事故发生在某市的新建机场项目，发生位置位于新建机场项目的配套高架桥引桥，这一年的1月3日7时30分，项目部开始组织人员准备采用现浇法施工高架桥引桥某段箱梁。在完成现场验收钢筋、验收支模架、机械设备及人员进场之类的准备工作之后，上午9时30分，泥工班组开始由上向下一次性进行浇筑（注意这个顺序）。这次计划整联（桥梁伸缩缝与伸缩缝之间）混凝土浇筑量有1200多方（估计又要通宵了）。
当第三跨纵向浇筑了36m，顶板浇筑了10m，共浇筑混凝土283方、砂浆大概两方时（润管砂浆打到结构里，差评），此时时间已接近下午两点，工人们吃过午饭，并完成上下午班次交接后，施工人员陆续进入作业面继续混凝土浇筑，此时工作面上有30多人。
大约下午14时20分左右，支架突然发生失稳并坍塌，坍塌长度约38m、宽度约13m，支撑高度最高点9m、最低点8.5m。（注意这个支撑高度，全部属于是超危大工程）
据当时在现场工人回忆道：“当时我听见‘轰’的一声，我从窗口看到，在建的引桥部分突然掀起了满天的灰尘。等我看清楚是桥梁垮塌后，还看到一个从桥上掉下来的人抓住了水泥输送软管，但坚持了不到一分钟，就掉了下去……”
关于事故的情况，还有有当时中国青年报的报道，我在收集资料的时候，看到这些文字，我的眼泪水忍不住流了下来，既有对当年遇难者的哀悼，也有对那些工人兄弟境遇的深切同情，也觉得自己作为管理者，肩负着“对自己负责、对他人负责”的沉重责任。
“生命至上”“安全重于泰山”“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价”这些平时学过的话在此刻具象化了，下面是相关新闻报道：
中国青年报当时报道这样写：工人周大哥怎么也没想到，他仅仅在转身拉闸的一瞬间，桥就垮塌了。
周大哥是这次垮塌事故中现场唯一一个没有受伤的幸运者。根据他的回忆，当时因为震动棒断电，他离开作业区，走到对面跨桥的电闸处去拉闸，刚走过去，作业区就轰然倒塌了。
而周大哥24岁的儿子小周却不幸被埋在了倒塌的钢管中。他声嘶力竭地呼喊着儿子小周的名字，起初，他还能听见有人在回应，可是很快，杂乱的钢管下再也没有声音。16：00左右，小周终于被挖了出来，脸已经被钢管砸得面目全非，当场死亡。
周大哥来自农村，他曾在当地学校当过12年的小学代课教师。2006年，初中毕业的周大哥被辞退，只好外出打工。他曾在山西一煤矿当矿工，挖了一年的煤，之后由于妻子重病，又在家照看妻子两年，生活窘迫。2009年，他来到这个城市打工，20多天前经人介绍到这个机场项目做工。他的儿子小周随后也来到这里做工，到他遇难时仅在这个工地工作了10多天。
心如刀绞的周大哥在儿子的外衣口袋里发现了60元，“这是元旦那天老板发的过节费，放假一天，他去城里玩只花了40元。”周大哥泣不成声，为给妻子看病，周大哥已欠了近两万元的债，他本想与儿子一起打工把债还上，但没想到儿子成了还债的代价。“如果知道这样，我怎么也不会把他叫来的。”
小周的姨父也在垮塌中不幸遇难。“昨天下午，他女儿来昆明考试给他爸爸打电话却无人接听，后来打给我。我说，你好好考试，考完了我让你爸爸给你回电话。孩子怎么知道，她爸爸再也不可能给她回电话了。”周大哥说。
周大哥说，像他这样的工人并没有签合同，工地除了对安全帽的要求严格，并没有告诉他们操作规程，在来工地时，没有人对他们进行过培训。
（非常惨痛伤感的一幕，世间再也没有什么比这更痛苦的事情了，我在收集资料的时候看着这篇文章忍不住流泪，反复思考要不要写进来，最终还是决定摘录进来，给大家作为一个沉痛的案例参考）
此次事故，共造成现场管理及施工人员7人死亡、8人重伤、26人轻伤（轻伤者中1人为施工员，1人为监理员），直接经济损失616万元。
二、事故的直接原因
1、缺失的水平剪刀撑
首先是模板支架架体构造有缺陷。这个模板支架搭设方式采用了碗扣式脚手架，按道理来说性能也不差，甚至比普通的钢管扣件式脚手架要更好一点。但问题在于，事后专家组调查发现，这个模板支架竟然没有设置水平剪刀撑！
事故后的图片，可见有竖向剪刀撑，但并无水平剪刀撑
我们知道：模板支架架体是一种受力状态比较复杂的承重结构，要承载来自上部和架体本身的垂直荷载、水平荷载和冲击荷载，技术规范对架体构造有严格要求。根据当时的《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)第6.2.2条规定“剪刀撑的斜杆与地面夹角应在45°~60°之间，斜杆应每步与立杆扣接”，第6.2.3条规定“当模板支撑高度大于4.8m时，顶端和底部必须设置水平剪刀撑，中间水平剪刀撑设置间距应小于或等于4.8m。(现行规范是《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》JGJ166一2008）
可后来的现场调查证实，坍塌的模板支架高度已达8m，按规范要求除顶端和底部必须设置水平剪刀撑外，中间最少应设置一道水平剪刀撑，而该施工现场的模板支架未设置任何水平剪刀撑。此外，第一跨和第二跨模板支架的纵向和横向剪刀撑的斜杆与地面夹角存在着小于45°的现象，斜杆的搭接长度不足1m，每步未与立杆扣接。
为什么会没有设置剪刀撑呢？原因是班组偷懒吗,是管理人员疏忽没检查吗？不是的，请您接着往下看，后面分析管理方面原因时有讲述，原因绝对让您意想不到！
2、松动的连接节点
事后调查发现，支架安装违反规范突出表现在作为杆件连接件的部分碗扣上:1下碗扣与钢管的焊缝未做条焊，而是点焊或脱焊;2上碗扣松动，用手可拧动;3上下碗扣未做咬合;4无限位销或限位销在止口外。
这四条原因中，第一条是材料原因，但是第二三四条，完全就是现场施工的原因，要我说这个支架搭设的班组（一般是木工班）是存在过错的，或许是因为没有经过专业培训，或许是为了一味图块图省事，或许是纯粹为了偷点懒，总之就是对这些节点部位没有认真连接到位，这也是我们日常工作中常见的情况，惨痛的事故告诉我们：所以这也是为什么今天我们一定要在浇筑之前认真检查连接节点的质量的原因！
碗扣架到今天已经逐步被盘扣架取代了，技术规范性的内容我们可以不做重点学习，但是事故的给我们带了的教训依然值得参考，就是我们在检查支架时，检查杆件节点的连接是必不可少的。
3、不合标准的钢管（难啊！到今天依然如此）
这里有必要说明的是，这个支架的钢管，大部分是劳务公司自行采购和提供的，正是这一点，让劳务公司承担了严重的法律责任。
《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)第3.5.2条规定“碗扣式钢管脚手架钢管规格应为48mmX3.5mm，钢管壁厚应为3.5-0.025mm。”而该工程的模板支架施工技术方案的计算书是按照48mmX3.5mm的钢管规格进行验算。
事后，从坍塌事故现场取样19组的抽查结果看，钢管壁厚最厚处为3.35mm，最薄处为2.79mm，管壁平均厚度还不足3.0mm，测试结论为管壁厚度全部不合格，断后延伸率和压扁试验有7组不合格，占37%。由于钢管壁厚偏薄，受力杆件的强度和刚度必然降低，另外《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)第3.3.10条规定“横杆接头剪切强度不应小于50kN”。现场取样3组横杆接头作拉伸试验，试验结果接头断裂荷载分别为18.06kN，53.61kN，20.94kN，有两组不合格，平均值为30.87kN，剪切强度仅达到规范要求的62%。所以，现场实际受力情况与技术方案中48*3.5mm肯定是不符合的。（这也是很多人编制方案的时候经常忽略的点，计算书中的钢管壁厚一定要和现场符合，编制方案前，一定要现场测量钢管的实际尺寸和壁厚，这一点也是检查的重点
4、错误的浇筑方式（很多事不能由着班组来！）
《建筑施工模板安全技术规范》(JGJ162一2008)第5.1.2条“混凝土梁的施工应采用从跨中向两端对称进行分层浇筑，每层厚度不得大于400mm。”而调查中证实，1月3日发生事故当天，作业班组为方便冲洗模板的灰尘，采用了从箱梁高处向低处浇筑的方式，违反了规范的规定。加之该段箱梁本身桥面高差1.386m，有3.6%的坡度。人为地增大了混凝土向下流动及振捣混凝土时产生的水平推力，致使处于疲劳极限的支撑架体不堪重负。
箱梁的正确浇筑方式，应当是在横向上分段分层浇筑，左右对称均匀，在纵向上由跨中向两端。就像上图一样（这个也是一建建筑和市政的考点）就算现场实际不能按照400mm分层，也绝不应该在一次把整个截面灌满
泥工班组也是想省事，在他们看来，从头到尾一趟水过，一趟水收平是最好的，如果由跨中向两端，左右对层分层浇筑，那么用的“工”自然就多了，而且人员设备要来回走动，不方便。然而这种方法存在一定的弊端，容易造成支架整体受力不平衡，发生事故。可惜的是，班组采用这种浇筑方法并没有得到制止，最后酿成悲剧。
5、爆模了依然没有停（经典的泥工不听木工话）
最令人叹息的事情事，是事故发生前已经有两次征兆了，可是依然被错过。
中国经济时报当时的报道如下：
事故当天还曾有两次机会发现异常。
１月６日，事故当天受伤的木工任师傅称，在１月３日上午１１时４０多和下午２时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂（俗称“爆模”），两次都导致混凝土大量淌出。任师傅认为，这应当能表明模板支撑有不稳的迹象。
“以前的箱梁模板，打得没有这次这么结实，这次用的材料比以前多，打了三根料固定模板，还是爆了，就感觉有些不对，不知道是怎么回事。１１点４０多，工头喊我下去做了加固，这次看起来比以前的爆模严重多了。”任师傅说。
浇筑工何大哥也说，混凝土下料后，用振荡机往下打，听到模板炸开，就喊木工下去加固。
事故当天午后，下午２时左右，工长卢工、技术员董工、监理王工和项目部的实验员上到桥面继续工作，刚开打不久，又发生了爆模，工头让任师傅再次加固，“那时还在浇筑平面，没有停。”何大哥证实。任师傅钻进箱梁孔，进到箱梁里面看了之后朝孔外喊话，“我让他们别加了，混凝土都冒出来了，没人理。”任师傅说，他的木工同伴高大哥也说，自己喊不能再打了，但是无人在意。
何大哥解释说，自己干过多年的桥梁浇筑工，以往也常常有轻微的爆模，所以一般都不会当回事，不过以前见过的一般爆开５到１０厘米，顶多不到２０厘米，云南建工集团安全部段主任与技术部副主任王副主任在１月８日上午听中国经济时报记者的转述后，表示有点怀疑：“箱梁模板一般都很坚固，轻易不会爆裂，发生渗漏的情况很常见。如果真的是严重爆模的话？……”
何大哥说，自己只知道爆模的情况一般不是太大的事，加固好就行了，任师傅却说，自己怀疑出问题了，想让他们停工，可是没人听自己的。
在场的技术员董工说，一般鼓模、涨模的情况比较多，就是混凝土打多了，自己当时离爆模的地方有一段距离，正在注意混凝土浇筑平面，桥上机器的声音很吵。１月６日下午，他对任师傅等人分析的意见是，如果模板下的支撑有移动，模板受到扭力，加上浇筑混凝土的振荡，应该会出现比较重的爆模，这个时候应该停下来观察情况。
振荡机的马达声中，那天任师傅与高大哥“桥要塌不能再打”的呼喊，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上做浇筑的小工头没听到或许没当回事，当时，“我们木工的工头在桥下”，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、实验员最多只有一二十米远。
从１月３日上午１１时４０分到下午２时１０余分，两个现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理都以为是小事。
１月３日下午２时２０分，继续泄入浇筑孔的混凝土和发出巨大震颤的振荡机，成了压垮两位木工的最后一根稻草。
二、事故的间接原因（管理原因）分析
1、支架及模板施工专项方案有缺陷。
项目部副经理（此人后来被追究刑事责任）在编制《支架及模板施工专项方案》时，依据的技术规范为《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JG]130一2001)，与现场实际支架构造形式适用的技术规范《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)不一致;而该方案在审核、审批、专家论证以及监理审查和审核环节，公司总工程师、专家以及监理单位专业监理工程师、项目副总监等有关人员均不知道7月1日施行的《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)，未发现编制依据引用错误的问题。(所以说我们在日常检查中，编制依据这一块引用的规范编号一定要严谨）
在专家论证会上，五位专家还提出了“超过10m高的支架，须在支架底部、顶部搭设水平剪刀撑”的错误意见;监理方在审查、审核时，还提请施工方严格遵照专家审核意见组织施工;致使该方案存在缺陷，导致了施工现场模板支架在搭设过程中未设置任何水平剪刀撑。
这一点是我实在是没有想到的，这个项目进行了专家论证，但是专家竟然没有发现这个问题，依然依据老规范在行事。这也是解释了为什么现场没有设置剪刀撑的原因。也许是当年网络还没这么发达，项目部不知道就算了，连公司总工、论证专家都不知道新规范已经实行了近半年时间。
混乱的项目管理+有缺陷的方案+不合格的材料+有缺陷的架体构造+节点连接不到位+有隐患也不整改+错误的浇筑方式+各行其是的班组..........最终酿成了这起悲剧。
2、发现支架搭设不规范未及时进行整改。
经调查，从工程项目部监理月报及周报中发现，监理方、施工方多次检查发现支架搭设不符合规范的问题，要求进行整改，但监理方、施工方未认真进行督促整改。
所以说对待隐患要认真加以整改，不能流于形式，隐患的累计最终会导致惨痛的事故。
3、未认真履行支架验收程序。
施工单位的《现浇箱梁支架搭设交底》中规定:“对不合格和有缺陷的杆件一律不得使用，支架搭完后，对各个碗扣和扣件重新检查一遍并打紧;在浇筑混凝土前还要进行一次全面检查，包括上下托及碗扣和扣件，不得有漏打的现象，再通过监理和项目部技术人员检查合格后，方可进行下道工序。”事故调查组对第一跨和第二跨的模板支架进行检查，发现支架的斜杆搭设角度有的不符合规范要求，部分未做到每步与立杆扣接。还存在碗扣松动未锁紧，无上碗扣、止动销等问题。支架搭设完成后，监理单位未认真履行验收程序。
4、未对进人现场的脚手架及扣件进行检查与验收。
《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JG]166一2008)第8.0.2条规定“构配件进场应重点检查以下部位质量:钢管壁厚、焊接质量、外观质量。”经调查，该工地所使用的脚手架及扣件没有相应的合格证明材料。材料进入施工现场时，监理单位未按照规范要求进行严格检查与验收。
5、安全管理不到位、技术及管理人员配备不到位、安全责任落实不到位。施工单位新机场工程项目经理、项目总工均为助理工程师，不具备所担任职务的资格，且项目部管理人员大多为近年毕业的大学生，管理技术力量薄弱;按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》(建质〔2008]91号)文件的规定:该项目部应配3名以上专职安全员，但实际只有1名;项目部副经理未对劳务人员的持证情况严格审查把关，致使劳务公司存在无证人员从事特种作业的问题;部分管理人员对《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ166一2008)和施工方案等相关规范不熟悉，仅凭经验检查、管理。
建设监理公司新机场建设工程监理管理部总监未认真组织监理人员对《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》(JG]166一2008)和新的施工方案等进行学习和安全教育及培训，导致监理人员业务不熟。
机场项目建设指挥部在项目建设过程中，对施工方、监理方进场人员监督检查不够，未能督促施工方、监理方按照合同承诺提供相应的技术及管理人员，从而出现施工单位部分工程技术人员资格达不到要求、监理公司现场监理人员配备不够的情况;未认真督促施工单位、监理单位做好施工现场的安全生产工作，航站部工程处在日常的安全巡查中，对发现的事故隐患未认真督促施工单位及时整改。
劳务公司未取得建筑业企业资质证书和建筑施工企业安全生产许可证;未建立健全安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未设置安全生产管理机构，安全教育培训未落实;大部分架子工未持证上岗。
建设公司作为联合体主体单位，未认真履行《联合体协议书》。
四、事件后续
1、责任单位负责人面对媒体发言不当
事故发生后，有新闻媒体采事故单位的相关负责人，这个负责人竟然在接受媒体采访时表示“不排除天气的原因，比如刮风引起。”该言论随后当时的互联网上引起热议，大家纷纷对此持有批判态度，有网友说：莫非是千年一遇的台风？此说法后来也遭到安监局工作人员怒斥，表示这一说法毫无根据。
2、相关责任人处理
最终认定：相关单位安全管理不到位、安全责任落实不到位，未认真履行支架验收程序，未对进入现场的脚手架及扣件进行检查与验收，发现支架搭设不规范等事故隐患后未及时采取措施进行整改，最终导致了事故的发生。
事故直接原因是支架架体构造有缺陷，支架安装违反规范，支架的钢管扣件有质量问题，采用从箱梁高处向低处浇筑砼的方式违反规范规定，导致架体右上角翼板支架局部失稳，牵连架体整体坍塌。
由于本次事件中架管材料主要是劳务公司采购使用的，加之自身种种违规行为，最终对劳务公司经理、劳务公司技术负责人、劳务公司工长，施工单位项目部副经理（编制存在重大缺陷的方案的那个）、以及另一位副经理，监理单位监理工程师等涉嫌犯罪的6名事故责任人移交司法机关处理。
最终法院认为，专业监理工程师对垮塌事故发生负有未尽监理职责的责任，项目副经理、劳务公司经理、劳务公司工长4人对垮塌事故的发生负有现场管理责任。构成工程重大事故罪，分别判处3-4年有期徒刑。
其他人也受到了相应的处理，如开除、罚款、行政处分等。劳务公司被处以数十万元罚款并退出当地全省建筑市场，施工单位、监理单位也被处以数十万元罚款，相关责任人个人也受到了各种行政处罚。
3、一年半之后又再次发生坍塌事故
令人惊讶的是，发生了如此重大的事故之后，仅仅过了一年半时间，也就是就在上述责任人被判刑一个多月后，该项目又再次发生模板支架坍塌事故，这次坍塌是货运通道，高度也达到了10米，长22米，宽26米左右。好在这次事故并没有造成人员死亡，但仍然造成了19人受伤，但好在其中8人轻微擦伤，11人受伤后经救治后出院，这个项目再次在当时网络上引起热议。
4、施工单位总经理后续
笔者查了一下当时施工单位XX建工集团总经理的后续。觉得很有意思，于是在这里摘录下来。
他并非当时的事故责任人，事故直接责任单位是这个XX建工集团的下属公司，事故发生时他是公司总经理。但是笔者没有查到这个下属公司负责人的后续情况，于是只好查集团负责人的简历及后续情况。
央视网链接，大家放心观看
最后，笔者想说 ，笔者今天来认真写事故分析，不是为了揭谁的短，抹谁的黑，也不是为了揭露行业和社会阴暗面，更不是为了批评制度和体制，我是一个热爱党和国家的人，是一名基层一线的管理人员，能走到今天也感谢国家的培养和时代的发展。我在这里搜集相关资料写下这些文字，是为了认真分析事故原因，充分吸引血淋淋的教训，争取在今后的工作中不犯别人犯过的错，进而更好的开展工作，对自己的生命负责，对他人的生命负责，把自己的手头工作做得更好。
在此，与大家共勉。
本文资料来源：央视网、新华网、云南网、云南日报、深圳卫视、云南省纪委省监委网、环球网、新华社、新华网、新浪网、中国青年报、中国经济时报、搜狐网、百度文库、百度贴吧、北京建工集团某教学视频、中建集团某事故案例视频、B站
本文文字主要来源：住建部工程质量安全监管司编写《建筑施工生产安全事故案例分析》中国建筑工业出版社出版2014.6
