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松山区栋文米线店“6·14”液化石油气闪爆一般生产安全事故调查报告
来源:赤峰市松山区应急管理局 发布时间:2026-05-11 15:42
2023年6月14日8时22分左右,赤峰市松山区玉龙街道长安社区长安小区院内发生一起液化石油气闪爆事故,造成2人死亡,4人受伤,直接经济损失约人民币574万元。
接到事故报告后,市区两级主要领导以及市应急管理局,区纪委监委、应急管理局、公安分局、消防大队、住建局、市场监管局、城管局、玉龙街道办事处等有关单位负责同志立即赶赴现场,全力开展抢险救援和善后处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,赤峰市松山区人民政府成立了由区委常委、区政府常务副区长任组长,区应急管理局、纪委监委、公安分局、住建局、市场监管局、总工会、新城消防大队、玉龙街道办事处等单位有关负责同志组成的“6·14”伤亡事故调查组(以下简称事故调查组),并聘请3名市级燃气和危化领域专家,协助调查组开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证,结合专家组出具的意见,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,对相关责任单位和责任人提出了处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了防范措施及建议,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故涉及单位基本情况
1.松山区栋文米线店(悬挂牌匾名称为凉皮小姐与米线先生,以下简称栋文米线店)。位于赤峰市松山区玉龙街道长安小区12号楼04017商厅。2021年4月25日,取得营业执照,类型为个体工商户,经营者为蔡某华。经营范围为餐饮服务。2021年5月11日,取得食品经营许可证,有效期至2026年5月10日,经营项目为热食类食品制售。
2.赤峰富龙燃气有限责任公司。位于赤峰市红山区东城街东段。1994年12月7日,取得营业执照,企业类型为其他有限责任公司,法定代表人张某。一般经营项目经营范围为炉具、钢瓶、厨房用具、家用电器销售、房屋租赁、钢瓶租赁、液化石油气运输。许可经营项目经营范围为液化石油气专门零售。2021年9月10日,取得气瓶充装许可证,有效期至2025年9月14日。2022年12月28日,经赤峰市红山区城市管理综合执法局核准,城市燃气企业资质证书有效期暂延续至2023年12月28日。
(二)栋文米线店经营情况
栋文米线店自2021年5月开始营业,主要由蔡某华经营。2021年5月12日,栋文米线店经营者蔡某华(乙方)与赤峰富龙燃气有限责任公司(甲方)签订商业用户供气协议。协议中明确赤峰富龙燃气有限责任公司为栋文米线店提供容量为50公斤的液化石油气钢瓶2个。甲方在为乙方供气期间,如因乙方存在安全隐患不整改或整改后达不到正常用气条件,甲方有权停止为乙方供气并与其终止供气协议。自2022年底起,栋文米线店由蔡某华、于某文夫妇二人共同经营,其儿子于某浩偶尔到店帮忙,期间未雇佣其他人员。
(三)事故发生商厅情况
事故发生栋文米线店所租商厅所有人为任某,建筑面积45.42平方米。2021年4月21日,蔡某华与房屋所有者任某签订房屋租赁合同,租赁期限为两年,租赁期自2021年10月4日至2023年10月3日。该商厅位于长安小区12号楼西南角,北侧为久合居气功理疗店,东侧为私人车库,上方为6层民用住宅。店门为落地玻璃门,朝西侧外开。店内区域根据需要,划分为五部分,分别为用餐区、厨房间、小走廊、休息室和卫生间,房间之间均由双层石膏板间隔而成。厨房间和餐厅南墙各有一扇窗户,被菜品展示板封堵,仅在厨房间封堵窗户的展示板上开有一扇长宽均为80厘米,开度约为35度的开口作为通风使用。
(四)事故现场有关情况
事故发生后,栋文米线店门前牌匾、窗户、店门缺失。店内地面堆积有大量破碎建筑材料。栋文米线店与北侧久合居气功理疗店及东侧私人车库之间承重墙部分发生坍塌,栋文米线店上方二楼楼板部分变形。12号楼四单元部分住户玻璃门窗受损。12号楼西侧广场东西间距60.5米,南北间距62.3米,地面可见大量不规则形状抛射物。事故现场周边21号楼、14号楼和党群服务中心的楼房玻璃出现不同程度破损,事发周围停放车辆不同程度受损。
(五)现场燃气设施勘验检测情况
事故发生后,区政府组织区公安分局、应急管理局、市场监管局、住建局等部门及专家对现场进行联合勘验。爆炸现场内发现液化石油气钢瓶2个(容量50公斤/个)、四孔燃气灶具1个、蒸煮桶2个、连接减压阀的黑色橡胶软管1根。现场未发现可燃气体报警装置残骸。其中:燃气灶具四个灶孔,每个灶孔对应两个圆形液化石油气控制手柄,左数第二个灶孔液化石油气控制手柄中右侧手柄呈关闭状,左侧手柄呈半开状,右侧手柄为控制气体点火开关、左侧手柄为控制气体流量大小开关。两个蒸煮桶均由液化石油气钢瓶供应热源,桶壁上液化石油气控制开关呈关闭状,连接的黑色橡胶软管、减压阀、三通连通器外表观察基本完好。连接减压阀的黑色橡胶软管外表观察完好。液化石油气钢瓶规格型号为YST-118-I,容量50公斤钢瓶2个,阀门均呈关闭状态。瓶体编号为315D02557409钢瓶经现场称重63.8公斤;瓶体编号为315D02563345钢瓶系赤峰富龙燃气有限责任公司6月13日更换,出厂重量为95公斤,经现场称重为63.7公斤,重量减少31.3公斤。爆炸现场南侧停车位发现容量13公斤黄色液化石油气钢瓶1个(瓶体编号为315D02529272),阀门呈关闭状态,现场称重为28.3公斤。经调查,此钢瓶为栋文米线店备用,存放于栋文米线店南侧厢式货车内,因爆炸从车内滚落。经内蒙古自治区特种设备检验院赤峰分院对现场发现的3个液化石油气钢瓶进行检测,并出具委托检验报告(编号为CFPW2023-00001),结果为3个液化石油气钢瓶气密性合格。
二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况
(一)事故发生经过
经询问相关人员和视频监控显示,还原事故经过如下:
6月13日13时19分,蔡某华离开栋文米线店,当天未再返回。
13时52分,赤峰富龙燃气有限责任公司押运员张某春、驾驶员李某春到栋文米线店为其更换液化石油气钢瓶,13时57分离店,换瓶共用时4分24秒,此时店内只有于某文一人。
18时11分,于某浩到达栋文米线店,期间使用燃气灶具制作了1份米线,离店前对灶具进行了清洁(至事发只有于某浩一人操作过燃气灶具)。
20时52分,于某文、于某浩关门离开栋文米线店(通过对6月13日13时52分至20时52分之间到店的4名用餐、取餐人员和于某文、于某浩进行询问,均无人闻到液化石油气味道。通过查看视频监控,6月13日20时51分至6月14日8时19分无其他人员进入栋文米线店内)。
6月14日8时04分,栋文米线店北侧久合居气功理疗店经营者胡某华闻到液化石油气味并怀疑从栋文米线店内逸出,随后电话通知栋文米线店经营者蔡某华。
8时19分,蔡某华、于某文夫妇二人赶到栋文米线店,打开店门进入店内并掀起门帘进行通风。
8时21分,蔡某华在店内通过微信视频通话与6月13日为其更换液化石油气钢瓶的赤峰富龙燃气有限责任公司押运员张某春进行通话,通话时长32秒(根据张某春笔录,通话内容为蔡某华向张某春询问液化石油气泄漏怎么办,张某春告诉她将液化石油气钢瓶的阀门关闭,打开门窗通风,将店内电源关闭,尽快离开店内,他将尽快赶到查看情况)。
8时22分10秒,蔡某华走到店门口,于某文处于店内(视频画面看不到具体位置)。
8时22分12秒,发生液化石油气闪爆事故。
(二)事故报告经过
6月14日8时23分,长安小区赤峰百悦物业有限责任公司员工李某艳先后拨打了119救援电话和120急救电话。
6月14日8时24分,附近居民张某怡拨打了110报警电话。松山区公安分局接到报警后电话告知松山区应急管理局。
6月14日10时17分,松山区应急管理局通过应急指挥综合业务系统上报。
(三)抢险救援和善后处理情况
6月14日8时23分,赤峰市消防救援支队119指挥中心接到报警“松山区长安小区发生爆炸”。8时26分,新惠路消防救援站接到指挥中心命令出警处置。8时36分,新惠路消防救援站救援人员全面开展抢险救援。120急救车到达现场后,发现6名受伤人员,其中两人经医护人员现场确认已死亡。120急救车将受伤人员送往新城附属医院救治。公安部门对现场勘验完毕后,殡仪馆车将两名死者运至松山殡仪馆。
事故发生后,市、区两级主要领导和相关部门负责人立即赶赴现场,指挥开展应急处置、人员疏散等工作,对伤员救治、次生事故隐患排查、舆论引导、社会管控、案件调查等工作进行安排部署。现场处置工作有序平稳后,松山区委、区政府主要负责人召开事故应急处置工作会议,决定成立“松山区 6•14 事故处置领导小组”,由区政府主要负责人任组长,下设现场指挥、事故调查、医疗救治、人员安置、秩序维护、善后处置、舆情管控7个专项组,明确了牵头领导、责任部门的主要职责,要求各组全力开展工作,尽快恢复正常生产生活秩序。对事发地点周围采取硬隔离措施,安排区公安、城管人员24小时值守,组织拖车7辆、吊车2辆、大型垃圾车6辆、铲车1辆、环卫人员90余人,对现场进行清理。全面排查事故现场周边隐患,杜绝次生事故发生。对事发楼栋48户住宅和1户商厅进行了逐户排查,除投奔亲友和无人居住的住户外,其余38户全部安置到指定宾馆,并派出专项工作组,随时回应安置人员的诉求。在长安小区内设置4处接待点,负责心理疏导、损失统计和群众咨询等工作。6月15日凌晨,现场处置工作基本完成。
为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故发生。6月15日,松山区安委会制发《松山区城镇燃气安全隐患大排查工作实施方案》。6月16日,区政府召开专题会议,对城镇燃气安全隐患大排查工作进行详细部署,对《松山区城镇燃气安全隐患大排查工作实施方案》进行解读,并对燃气领域常见问题进行专项培训。6月19日,按照全市统一部署,区安委会制发《赤峰市松山区城镇燃气及醇基燃料安全生产大检查工作方案》,进一步明确职责分工,督促各乡镇街道、区安委会成员单位做好燃气及醇基燃料安全检查工作。
目前,本次事故涉及的4名伤者,生命体征平稳,均无生命危险。已完成410户房屋鉴定,其中无破损160户,有破损250户。除12号楼4单元1、2层外,其他受损窗户玻璃和车库门已完成维修安装。12号楼受损情况安全性鉴定已完成,并制定了加固方案。受损车辆已完成定损,正在维修。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡,4人受伤,直接经济损失约人民币574万元。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
栋文米线店液化石油气钢瓶阀门和灶具阀门未完全有效关闭,导致液化石油气大量泄漏、积聚,与空气混合形成爆炸性气体,遇店内电冰柜制冷压缩机自启产生的电器火花发生闪爆。
(二)间接原因
1.栋文米线店违反《燃气工程项目规范》(GB55009-2021)6.2.1(商业燃具或用气设备应设置在通风良好、符合安全使用条件且便于维护操作的场所,并应设置燃气泄漏报警和切断等安全装置。)规定,未设置燃气泄漏报警和切断等安全装置,未能有效防止液化石油气泄漏;未对实际操作人员进行培训,导致实际操作人员缺乏燃气使用安全知识,使用燃气后未对燃气关闭情况进行检查;且在发现液化石油气泄漏时,未能采取科学有效处置措施。
2.赤峰富龙燃气有限责任公司违反《内蒙古自治区燃气管理条例》第二十九条第一款第三项(燃气经营者受理非居民用气开户申请的,应当对其用气环境进行安全检查。用气场所未安装燃气泄漏报警装置的,燃气经营者不得与其签订供用气合同,不得供气。)和第三十九条第二款(燃气经营者应当严格执行燃气用户安全用气检查制度,发现安全隐患的,应当书面告知燃气用户及时整改。对拒不整改可能造成燃气安全事故的,或者无正当理由拒绝定期入户安全检查的,燃气经营者应当按照供用气合同的约定对其暂停供气。)规定,未认真履行燃气经营企业安全管理职责,未按要求对燃气用户进行技术指导服务和安全用气检查,发现燃气用户用气场所未安装燃气泄漏报警装置,未按要求停止供气。违反《住房和城乡建设部等部门关于加强瓶装液化石油气安全管理的指导意见》(建城〔2021〕23号)〔瓶装液化石油气经营企业必须加强对用户安全用气的指导服务,帮助消除安全隐患,对用户存在安全隐患又拒不整改的,企业应向所在地街道(乡镇)、住房和城乡建设主管部门(燃气管理部门)报告。〕规定,对燃气用户存在安全隐患未及时向有关单位报告,导致燃气用户安全隐患未能及时消除。
3.松山区玉龙街道办事处及长安社区未严格履行《松山区安全生产“三层一线”监管机制暂行规定》规定的检查巡查职责,对辖区内安全检查巡查不到位,未能及时发现并有效处置辖区内商户存在的安全隐患。
4.松山区市场监督管理局未认真落实赤峰市政府专题会议纪要《研究中心城区城市建设重点工作有关事宜》(赤政纪字〔2022〕106号)(关于餐饮行业燃气管理职责不清问题,明确注册为企业的由商务部门负责,注册为个体商户的由市场监督管理部门负责。)的要求,对个体商户燃气使用情况监督检查不到位。
(三)事故性质
经调查认定,松山区栋文米线店“6·14”液化石油气闪爆事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对有关责任人员及单位责任认定和处理建议
(一)对有关责任人员责任认定和处理建议
本次事故共涉及责任人员13人。其中:因死亡不追究责任1人,建议移交司法机关处理2人,建议由区纪委监委依规依纪进行问责处理8人,建议由有关单位内部处理2人。
(二)对有关责任单位责任认定和处理建议
1.栋文米线店未对燃气实际操作人员进行培训,未设置燃气泄漏报警和切断等安全装置,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款(生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。)和第三十六条第四款(餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的,应当安装可燃气体报警装置,并保障其正常使用。)规定,对该起事故负有直接责任。建议由松山区应急管理局依法进行处罚。
2.赤峰富龙燃气有限责任公司安全生产主体责任缺失,未建立健全并严格执行安全生产责任制,缺少押运员、检查员责任制和燃气用户安全用气检查制度及气瓶档案管理等制度,未认真履行经营企业法定职责,对燃气用户安全技术指导和服务不到位,对燃气用户的用气场所、燃气设施和燃气燃烧器具安全检查不到位,发现栋文米线店在未安装燃气泄漏报警装置的情况下,未依法停止供气,安全管理存在较大漏洞。对燃气用户存在安全隐患未及时向有关单位报告,导致燃气用户安全隐患未能及时消除。
违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款(生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。)规定。违反《内蒙古燃气管理条例》第二十九条第一款第三项(燃气经营者受理非居民用气开户申请的,应当对其用气环境进行安全检查。用气场所未安装燃气泄漏报警装置的,燃气经营者不得与其签订供用气合同,不得供气。)及第三十九条第二款(燃气经营者应当严格执行燃气用户安全用气检查制度,发现安全隐患的,应当书面告知燃气用户及时整改。对拒不整改可能造成燃气安全事故的,或者无正当理由拒绝定期入户安全检查的,燃气经营者应当按照供用气合同的约定对其暂停供气。)规定。违反《住房和城乡建设部等部门关于加强瓶装液化石油气安全管理的指导意见》(建城〔2021〕23号)〔瓶装液化石油气经营企业必须加强对用户安全用气的指导服务,帮助消除安全隐患,对用户存在安全隐患又拒不整改的,企业应向所在地街道(乡镇)、住房和城乡建设主管部门(燃气管理部门)报告。〕规定,对该起事故负有直接责任。建议由松山区应急管理局依法进行处罚。
六、事故防范措施和建议
(一)全面压实企业主体责任。赤峰富龙燃气有限责任公司要深刻吸取事故教训,认真落实燃气经营企业安全生产主体责任,积极开展员工安全生产教育培训工作和应急演练,定期对燃气用户入户排查,加大燃气安全使用常识宣传,及时发现隐患及时排除。按要求为燃气用户提供、配送、安装燃气气瓶(包括角阀、减压阀),并承担相应的维护、更新和安全用气管理责任,对不符合安全用气条件的用户,不得与其签订供用气合同,不得供气。
(二)全面落实属地管理责任。各乡镇(街道)要深刻吸取事故教训,举一反三,加强统一协调管理,层层压紧压实责任,把防范化解安全风险摆在重要位置。要结合当前开展的燃气领域大排查专项行动,进行全链条、全覆盖、地毯式检查排查,逐项、逐事、逐户排查,全面摸清辖区内燃气用户基本情况。要强化检查人员的燃气安全常识培训,提高排查和发现隐患能力,对发现的问题隐患要及时处置。
(三)全面夯实行业监管责任。各部门要认真履行行业监管职责,立足实际,加强对餐饮场所、群租户、城市综合体、学校、医院等使用瓶装液化石油气人员密集场所的监督检查力度。进一步强化安全生产监管,督促燃气经营和使用企业落实安全生产主体责任,认真开展城镇燃气大排查专项行动,及时消除各类事故隐患,对违法违规行为要坚决查处,严令整改,杜绝类似事故再次发生。
(四)全面加强源头管理。区住建局要切实履行燃气行政管理部门职责,加强与赤峰市红山区城市管理综合执法局沟通协调,掌握赤峰富龙燃气有限责任公司在松山区配送液化石油气情况,确保从源头加强安全管理。要认真吸取事故教训,从源头上、系统上防范安全风险,进一步加强松山区境内城镇燃气安全管理,严防类似事故发生。
(五)全面加强宣传教育。各地各部门要创新宣传方式,结合典型案例,制作通俗易懂的宣传内容,发挥今日松山微信公众号等宣传阵地作用,开展燃气安全进社区、进企业、进学校、进农村、进家庭等活动,普及燃气安全知识,不断提高餐饮单位涉气作业人员的安全用气操作技能和社会公众安全用气意识。
松山区栋文米线店“6·14”液化石油气闪爆一般生产安全事故调查组
2023年7月3日
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