护理记录单怎么写?万能护理记录模版(直接套用)

今天整理了一份护理记录模版，希望新入职不会写护理记录的同学们做个参考，提高工作效率。

指导患者：

①注意休息，避免劳累、受凉

②适当锻炼，提高机体抵抗力

③合理膳食，增强营养

④遵医嘱正确服药，勿私自停药或调药量

⑤进行呼吸功能锻炼，改善呼吸功能

⑥遵医嘱复查，如有不适，及时就医（如带管出院必须进行护记描述)

患者今在(全麻/腰麻)下行xx术， 术毕平车安返病房。

✅胃管：患者吞咽障碍， 遵医嘱子留置胃管通畅，插入深度XXcm，鼻饲后无腹胀及反流，予妥善固定。

✅ 尿管：患者自述排尿困难，触患者腹部肿隆， 遵医嘱予留置尿管， 引流通畅，予妥善固定，局部无肿胀，无渗出。

✅气管插管：患者呼吸急促， 血氧饱和度xx%，值班医生在抢救室行气管插管术，过程顺利，插入深度XXcm,经导管内吸出XXml痰液，予妥善固定好。

✅便秘：患者x天未解大便，评估腹胀／腹痛／便意／排便困难，报告医生，考虑与xx有关，遵医嘱予口服缓泻剂／灌肠通便治疗。

指导患者每日饮水1.5-2.0L，进食粗纤维的食物，如粗粮、水果、芹菜、香蕉等，指导患者顺时针按摩腹部，每日2-3次。

注意观察患者排便／腹痛／腹胀情况。

✅腹泻：患者解黄色水样便数x次，报告医生，予xx止泻治疗，必要时查肛周皮肤(完好／潮红／破损)，告知患者保持肛周清洁干燥。

✅出入量：遵医嘱予记24小时出入量，已告知患者记24小时出入量的重要性。

✅睡眠情况：患者入睡困难/欠佳，遵医嘱予…治疗，并给予心理护理。

✅发热：测体温xx，①患者诉无畏寒等不适，已告知医生，遵医嘱予xx处理（冰袋降温），予指导少量多次饮温热水，必要时温水擦浴，如衣物潮湿及时更换，继续关注体温变化。

②患者诉畏寒，已告知医生，嘱患者注意保暖，添加被子，遵医嘱予……，继续关注体温变化。注：体温单记得吊灯笼

来源：金英杰护考圈