手足显微外科 标准出院记录模板

1. 体位与日常护理
   患肢抬高，维持高于心脏平面，减轻肿胀；避免患肢长时间下垂、受压，禁止侧卧压迫术区。严格戒烟，远离二手烟、三手烟环境；患肢注意保暖，严禁局部热敷、烤灯、热水烫洗，避免冷热刺激修复组织。禁止自行拆除石膏、支具、外固定及敷料，外固定去除时间须经门诊复查评估后由医师决定。清淡饮食，戒酒及辛辣刺激性食物，规律休息，避免劳累。
2. 切口及创面管理
   保持切口敷料干燥，严禁沾水；洗澡做好防水保护。敷料一旦浸湿、污染，禁止自行处理，需立即至正规医疗机构换药。未拆线者每 2～3 日门诊换药，术后12～14天根据切口愈合情况拆线；创面愈合不佳者，换药频次遵从门诊医师指导。禁止患者及家属自行拆开敷料、抠除血痂、挑破水疱、外用偏方药膏。若伤口渗血渗液增多、出现异味，及时就诊。
3. 用药指导
   继续遵医嘱口服【改善循环、营养神经、止痛、抗感染】药物，严格按剂量、疗程服用；不可自行加量、减量、延长用药或随意停药。服药期间如出现皮疹、瘙痒、恶心、牙龈出血、黑便等药物不良反应，立即停药并就诊。
4. 活动、负重限制
   患肢严格保护，禁止过早负重、用力抓握、从事体力劳动。石膏外固定患肢4-6周，根据情况固定阶段以保护血管、神经、肌腱、骨骼修复组织为主，严禁暴力掰动关节。骨折克氏针 / 钢板内固定患者，严禁提前负重；取出内固定物必须复查 X 线，依据骨折愈合情况决定，不能凭自身感觉提前取出内固定。术后 3 个月内禁止重体力劳动；日常轻度活动，需门诊评估后逐步开展。 已向患者及家属告知：神经、肌腱、皮瓣、再植组织愈合存在个体差异，术后可能长期遗留患肢麻木、感觉减退、瘢痕增生、关节僵硬、外观异常等后遗症。
5. 康复锻炼要求
   康复锻炼必须在医师或康复师指导下循序渐进开展，禁止自行暴力被动活动关节、过度锻炼；不当锻炼可导致肌腱断裂、血管损伤、骨折移位、皮瓣撕脱等严重后果。外固定拆除后，遵医嘱逐步开展主被动活动、感觉再训练、抗瘢痕治疗。周围神经恢复缓慢，约 1mm / 天，麻木、感觉异常可持续数月至数年。
6. 急症预警（出现以下任一情况，立即急诊就诊，不可在家观察等待）
   ① 皮瓣 / 再植指体苍白、紫绀、发黑，皮温明显变冷；② 患肢疼痛进行性加重，常规止痛药物无法缓解；③ 伤口红肿快速扩大、流脓、恶臭；④ 体温≥38.5℃；⑤ 患肢麻木突然加重、活动明显下降；⑥ 患肢再次磕碰外伤后剧痛、畸形、活动性出血。
7. 复查与随诊
   出院后【7～10】天门诊首次复诊；后续复查时间：术后 1月、2月、3月、半年、1 年定期门诊复查。骨折患者复查 X 线评估骨折愈合；皮瓣、神经损伤患者长期随访评估感觉、外观、功能。如出现上述急症情况，不受复诊时间限制，随时急诊就诊；未按时复诊，由此产生的不良后果已向患方告知。必要时二期整形修复，需门诊评估后择期安排。
8. 知情告知
   手术已完成既定修复目标，但显微外科手术存在客观不确定性，术后可能出现皮瓣色素沉着、萎缩、肌腱粘连、骨不连、慢性疼痛，部分病例需二期手术修整。以上内容已向患者及家属口头 + 书面充分告知，患方表示理解，愿意遵从医嘱。

分病种专项模板 

模板 1：断指 / 断肢再植

【出院医嘱】

1. 患肢抬高制动，高于心脏水平，严禁压迫、下垂；严格禁烟（含二手烟），寒冷季节注意保暖，禁止热敷、烤灯、热水泡洗再植指体。严禁自行拆除敷料、石膏 / 支具。
2. 切口保持干燥，禁止沾水，每 2～3 日门诊换药，术后 12～14 天视伤口愈合情况拆线；不可自行处理创面、血痂。
3. 遵医嘱服用抗血管痉挛、改善循环、营养神经药物，严禁自行停药、调量；出现药物不良反应及时就诊。
4. 再植指体严格保护，避免磕碰，固定期禁止主动、暴力活动；禁止过早负重。康复锻炼必须门诊评估后在医师指导下进行，盲目锻炼可致血管损伤、肌腱断裂。
5. 若出院后发现再植指体颜色变白 / 发紫、发黑、皮温下降、剧烈胀痛、伤口流脓、发热，立即急诊就诊。
6. 出院 7 天首次门诊复查；术后 4 周、8 周、3 月、半年、1 年复查。克氏针根据复查 X 线，一般术后 6～8 周根据复查骨骼稳定后拔除。
7. 告知：再植术后存在血管危象、指体坏死、关节僵硬、感觉缺失、瘢痕、骨不连、后期需要二期肌腱松解、整形手术等风险，患方知情理解。

模板 2：皮瓣移植（游离皮瓣 / 岛状皮瓣 / 掌背、前臂逆行筋膜蒂皮瓣）

【出院医嘱】

1. 患肢抬高，避免受压下垂；严格禁烟及二手烟；禁止热敷、烤灯、烫洗皮瓣及供区。禁止自行拆除敷料、外固定。
2. 术区保持干燥防水，定期门诊换药，术后 12～14 天视切口愈合拆线，供区创面同步换药。禁止抠痂、外用偏方。
3. 遵医嘱口服改善循环、营养神经、抗瘢痕药物，勿自行停药调量。
4. 皮瓣保护，禁止摩擦、挤压、磕碰皮瓣；3 个月内避免负重。皮瓣感觉迟钝，长期注意防烫伤、冻伤、外伤。康复锻炼循序渐进，禁止暴力活动。
5. 若病情变化发现皮瓣发紫、苍白、发黑、皮温降低，进行性胀痛，切口流脓、发热，立即急诊就诊。
6. 出院 7～10 天门诊复查，后续 4 周、3 月、半年随访。后期皮瓣臃肿可二期修薄整形，需门诊评估。
7. 告知：皮瓣术后可能色素沉着、萎缩、感觉麻木、瘢痕增生，存在皮瓣部分坏死，需再次手术可能，患方知情理解。

模板 3：甲床移植、指尖缺损修复

【出院医嘱】

1. 患肢抬高保护，避免受压碰撞；严格禁烟；注意保暖。禁止自行拆除敷料、支具。
2. 创面保持干燥，严禁沾水；每 2～3 日门诊换药，术后 12～14 天拆线，不可自行揭开敷料。
3. 遵医嘱口服药物，出现药物不良反应及时就诊。
4. 移植甲床区域避免受压摩擦，禁止早期受力。新生指甲生长缓慢，甲外形、平整度存在个体差异，可能出现甲畸形、甲营养不良。
5. 若病情变化，发现指尖发黑、明显肿胀剧痛、渗脓、发热，及时急诊就诊。
6. 出院 7 天门诊复查；术后 1 月、3 月、半年随访观察指甲生长。
7. 告知：甲床移植后指甲无法完全恢复正常外观，可能甲萎缩、甲分裂，必要时二期修整，患方知情理解。

模板 4：单纯肌腱吻合、周围神经修复

【出院医嘱】

1. 患肢抬高制动，禁止受压下垂，注意保暖，支具/石膏外固定4周，禁止自行拆除支具 / 石膏。
2. 切口保持干燥防水，定期换药，术后 12～14 天拆线，禁止自行去除血痂。
3. 遵医嘱口服营养神经、止痛药物，不可自行停药。
4. 严格按康复方案，在医师指导下做功能锻炼，严禁暴力牵拉、主动用力，防止肌腱再次断裂。3 个月内避免重体力劳动。神经恢复缓慢，麻木可能持续数月。
5. 若发现突发伤口剧痛、肿胀加重、切口流脓、发热，患肢活动突然丧失，立即就诊。
6. 出院 7～10 天复诊，术后 4 周、8 周、3 月、半年复查。部分患者后期存在肌腱粘连，需要二期松解手术。
7. 告知：术后存在肌腱粘连、再次断裂、感觉永久减退、神经病理性疼痛等可能，患方知情理解。

模板 5：手足骨骨折（克氏针、钢板螺钉内固定）

【出院医嘱】

1. 患肢抬高制动，避免受压、下垂，注意保暖，根据病情石膏/支具外固定4-6周，禁止自行拆除石膏 / 支具。
2. 切口干燥防水，定期门诊换药，术后 12～14 天拆线，禁止自行处理创面。
3. 遵医嘱用药，勿自行调整药量。
4. 严禁提前负重，负重、功能锻炼必须门诊复查 X 线评估骨折愈合后，遵医嘱开展。内固定取出时间必须依据影像学愈合结果，不能凭感觉决定。禁止暴力掰动关节。
5. 若出现患肢剧烈疼痛畸形、切口流脓、发热，及时急诊就诊。
6. 出院 7～10 天门诊复查；术后 4 周、8 周、12 周、半年、1 年复查 X 线。
7. 告知：骨折术后存在骨不连、延迟愈合、创伤性关节炎、关节僵硬、瘢痕疼痛等风险，部分需要二期手术，患方知情理解。

模板 6：腱鞘囊肿、狭窄性腱鞘炎等手足小手术 

【出院医嘱】

1. 患肢适当抬高，避免长时间下垂，注意保护术区，禁止自行拆除敷料。
2. 切口保持干燥，严禁沾水，2～3 日门诊换药，术后 10～14 天拆线。禁止抠血痂。
3. 遵医嘱对症用药，药物不适及时就诊。
4. 避免患肢短期内反复、过度活动，在医师指导下逐步康复锻炼。
5. 急诊指征：术区迅速肿胀、剧痛、切口渗脓、发热，及时就诊。
6. 出院 7 天门诊复查，术后 1 月随访。
7. 告知：本病存在复发可能，术后可存在局部瘢痕、活动不适，患方知情理解。