妇产科查房记录模板分享

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妇产科查房记录的核心在于阴道流血、排液与恶露的精确评估，子宫复旧与卵巢功能的动态监测，术后盆腔引流及膀胱功能的恢复，以及产科对宫缩、产褥感染、产后出血、子痫、静脉血栓等并发症的严密预警。

以下模板涵盖妇科与产科通用记录、三级查房及常见疾病（剖宫产、子宫肌瘤、卵巢囊肿、异位妊娠、宫颈癌/内膜癌根治术、子痫前期、产后出血）特异性记录，请将【】内容替换为实际信息。

一、妇产科日常病程记录

1. 妇科术后日常病程记录（通用）

【日期】【时间】患者神志清，精神可，主诉【切口轻微疼痛/下腹隐痛/无特殊】。已【禁食/流食/半流食】，已排气/未排气，排尿【自排通畅/留置尿管中】。专科情况：腹部切口：敷料干燥/少量渗血，无红肿硬结。阴道流血：量【少于月经量/护垫即可/鲜红/暗红】，无异常血块及异味。引流管：盆腔/腹腔引流管通畅，引流出淡血性液体约【】ml，色清无浑浊。尿管：通畅，尿色清，尿量约【】ml。查体：T【】℃，P【】次/分，R【】次/分，BP【】/【】mmHg。双乳无溢液，腹部平软，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。妇科检查（如有指征）：阴道残端愈合良好/无渗血，盆腔无压痛。今日辅查：【血常规、肿瘤标志物、盆腔超声等结果】。目前予抗感染、补液、营养支持。病情平稳，继续观察阴道流血及排气排便。医师签名：

2. 产后日常病程记录（自然分娩/剖宫产）

【日期】【时间】（产后第X天）产妇神志清，精神【好/萎靡】，主诉【宫缩痛/切口痛/乳胀/无特殊】。饮食、睡眠、大小便【正常/便秘】。母乳喂养：已早吸吮，乳汁【充足/不足】，乳房【松软/胀硬，有无红肿、硬结】，乳头无皲裂。专科查体：生命体征：T【】℃，P【】次/分，BP【】/【】mmHg。子宫复旧：宫底脐下【】横指，质地硬，按压宫底无大量血块涌出/收缩好。恶露：量【少于月经量/中量/大量】，颜色【红色/浆液性】，无异味，无大血块。会阴/腹部切口：无红肿、渗血，愈合良好。下肢：无肿胀、疼痛，Homans征阴性。今日辅查：【血常规示Hb轻度下降，WBC正常；B超示宫腔无明显残留】。目前予促宫缩、补铁、防感染等处理。母婴同室，生命体征平稳，继续观察恶露及宫缩。医师签名：

二、妇产科主治医师查房记录模板

【日期】【时间】随主治医师查房。患者系【全子宫切除/剖宫产/卵巢癌减灭】术后第【X】天/产后第【X】天。目前核心问题：【盆腔引流量偏多/持续发热/阴道流血增多/乳房胀痛/血压未控制】。查体重点：生命体征【注意体温及心率】。腹部【有无压痛、反跳痛，移动性浊音】，切口愈合等级【甲/乙】。妇科相关：阴道流血/恶露量、性状，宫颈/阴道残端有无活动性渗血。双合诊（指征下）盆腔有无包块、积液感。

主治医师分析：发热待查：需鉴别产褥感染/盆腔脓肿/泌尿系感染/乳腺炎/静脉血栓，应逐一排查。引流异常：盆腔引流液量多且清亮，应查引流液肌酐及比重排除输尿管/膀胱损伤；若浑浊，考虑感染。阴道流血增多：可能为子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、子宫切口愈合不良或裂开，需即刻超声检查并备血。妊娠期高血压：血压≥160/110mmHg，需警惕子痫前期进展、HELLP综合征，需动态查肝酶、血小板、蛋白尿。血栓风险：产后/妇科盆腔手术后均为高危，注意单侧下肢肿胀、胸闷、血氧变化。

具体指示：完善检查：急查【血常规、降钙素原、血培养、尿常规、双下肢静脉超声】。加强抗感染：调整为【头孢三代+甲硝唑/根据药敏】，必要时升级碳青霉烯类。促宫缩：加用缩宫素静滴/肌注，益母草制剂；如怀疑残留，行清宫术。血压管理：给予硫酸镁首负荷4-5g静推，后以1-2g/h维持，监测膝反射、呼吸、尿量；必要时口服拉贝洛尔。乳腺处理：指导正确含接，排空乳汁；若乳腺炎，暂停哺乳，吸奶器排空，抗感染。抗凝：Caprini评分高危，已排除活动性出血，予低分子肝素，并尽早下床活动。遵照执行。

医师签名：

三、主任医师/副主任医师查房记录模板

【日期】【时间】随主任医师查房。补充病史及阅片：患者术前诊断为【晚期卵巢癌/凶险性前置胎盘/宫颈鳞癌IB2期】，术中所见【广泛盆腔粘连/肿瘤减灭达R0/胎盘植入穿透膀胱】。目前面临【术后输尿管瘘/难治性产后出血/DIC/静脉血栓栓塞/肿瘤复发风险分层】等难题。

主任综合评估：当前主要矛盾是【器官功能保护与肿瘤根治/母体安全与产后恢复/内环境稳定】。诊断方面，需明确有无输尿管损伤（静脉肾盂造影/CT尿路成像）、膀胱阴道瘘/直肠阴道瘘、癌灶残留等。

治疗策略指导：若考虑输尿管/膀胱损伤，尽早请泌尿外科会诊，放置输尿管支架或行膀胱修补术；保持引流管通畅，防尿性腹膜炎。难治性产后出血：如已行宫腔填塞、介入栓塞失败，应果断行子宫切除术保命，并纠正凝血障碍（成分输血：红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板按比例输注）。肿瘤治疗决策：卵巢癌需告知BRCA检测结果，指导维持治疗（PARP抑制剂）；宫颈癌根治术后根据病理高危因素（淋巴结转移、宫旁浸润、切缘阳性）决定同步放化疗。妊娠合并症管理：重度子痫前期伴有HELLP综合征，立即终止妊娠是根本措施，术后严密监护，防治多器官功能衰竭。强调多学科协作（泌尿、普外、ICU、新生儿科），加强营养支持及心理干预。已向家属沟通病情危重性及后续方案，遵指示落实。

医师签名：

四、常见妇产科疾病特异性查房记录模板

1. 剖宫产术后查房记录

【日期】【时间】（产后第1-2天）产妇主诉宫缩痛可忍，切口痛。已排气，进流食。恶露量中等，色暗红。子宫底平脐/脐下一指，收缩好。尿管已拔，小便自解通畅。母乳喂养，乳汁分泌可，无胀痛。主治分析：需警惕产后出血、产褥感染、下肢静脉血栓，关注子宫切口愈合及疤痕。指示：鼓励尽早下床活动，促进排气，防血栓；抗生素使用24-48小时；宫缩剂维持；复查血常规，Hb偏低的补铁；指导母乳喂养及产后避孕；腹部切口理疗，观察有无红肿。已落实。

医师签名：

2. 子宫肌瘤剔除/全子宫切除术后查房记录

【日期】【时间】（术后第1-3天）患者已排气，无腹胀。尿管留置/已拔，自排通畅。阴道流血少许。盆腔引流引出淡红色液约30ml，计划今日拔管。主治分析：肌瘤剔除者需注意后续复发及生育指导；全子宫切除者关注阴道残端愈合、盆底功能。指示：全子宫术后注意观察阴道残端脱痂出血（一般术后2周左右），嘱避免增加腹压；手术范围大者警惕输尿管瘘，观察腹痛及引流；复查血常规，纠正贫血；给予抗凝及盆底康复宣教。已落实。

医师签名：

3. 卵巢囊肿剥除/附件切除术后查房记录

【日期】【时间】患者一般情况好，轻微腹痛。切口干燥。阴道无流血。术前若为卵巢囊肿蒂扭转，术中复位后需观察卵巢血运恢复。主治分析：良性囊肿剔除后重点在卵巢功能保护及囊肿复发监测。恶性者需根据冰冻病理决定下一步分期手术。指示：关注月经变化，告知部分卵巢切除不影响功能；活动防粘连；根据病理结果（如浆液性/黏液性）制定随访计划，可疑恶性者需全面分期或补充手术。已落实。

医师签名：

4. 异位妊娠（宫外孕）术后/保守治疗查房记录

【日期】【时间】患者术后，生命体征平稳。腹腔镜下患侧输卵管切开取胚术/输卵管切除术，腹腔引流少，阴道少许流血，β-HCG已从术前3000mIU/ml降至500mIU/ml。主治分析：监测β-HCG直至正常（小于5mIU/ml），警惕持续性异位妊娠（尤其保守手术）。指示：每周复查β-HCG，若下降不满意或上升，考虑MTX化疗或再次手术；避孕至少3-6个月；给予生育指导，告知再次异位妊娠风险。已落实。

医师签名：

5. 妊娠期高血压疾病（子痫前期）查房记录

【日期】【时间】产妇产后，血压波动于150-160/95-100mmHg，仍用硫酸镁解痉，无头痛、眼花。尿量好，24小时尿蛋白定量3g。膝反射存在。无抽搐。主治分析：产后子痫前期可能持续或加重，易并发子痫、HELLP综合征、心衰。指示：继续硫酸镁24-48小时；口服拉贝洛尔或硝苯地平控释片，血压目标<150/100mmHg；记录每小时尿量，查肝肾功能、血小板；警惕产后出血；健康教育，出院后继续监测血压，部分需长期治疗。已落实。

医师签名：

6. 产后出血查房记录（经治疗后）

【日期】【时间】产妇产后出血经促宫缩、宫腔填纱/球囊压迫、输血等处理后，目前子宫收缩良好，宫底硬，恶露量少。生命体征平稳，血红蛋白回升至85g/L，凝血功能正常。主治分析：虽已控制，仍需预防晚期产后出血（产后1-2周发生），常因子宫复旧不良或残留组织引起。指示：维持缩宫素，口服益母草；抗生素防宫腔感染；复查B超确认宫腔无残留；加强营养，补铁，延长留院观察，严格随访。已落实。

医师签名：

7. 宫颈癌/子宫内膜癌根治术后查房记录

【日期】【时间】（术后第2-5天）患者已排气，尿管留置中（广泛子宫切除后膀胱功能恢复需时）。盆腔引流管引出少量淡黄色液，无淋巴囊肿迹象。阴道残端无渗血。主治分析：术后核心在膀胱管理与淋巴囊肿，以及根据病理明确辅助治疗。指示：持续保留尿管7-14天，期间训练膀胱（间歇夹管），拔管前测残余尿，若>100ml需重新留置；监测盆腔引流，若引流液突然增多且淡黄，查肌酐排除输尿管损伤；低分子肝素防血栓；待病理回报后，明确有无放疗/化疗指征，及分子分型指导免疫/靶向治疗。已落实。

医师签名：

妇产科查房书写关键提醒：

阴道流血/恶露要量化描述（量、色、味、有无块），区分正常与病理。

妇科手术后的“一窥二引三尿”：即窥视切口及阴道残端、引流液性质及量、尿管管理及自排排尿功能。

产科“三阵”：宫缩阵、恶露阵、哺乳阵，每一阵都关乎产妇安全及产后恢复，每日必评。

血压和尿蛋白是妊娠期高血压疾病的动态观察指标，产后绝不能放松，硫酸镁使用需有膝反射、呼吸、尿量记录。

发热患者要排查“产褥感染三角”：切口、子宫内膜炎、乳腺炎，以及泌尿系、血栓性静脉炎。

肿瘤手术记录必须包含病理分期、高危因素及后续辅助治疗决策，为肿瘤全程管理节点。

母乳喂养支持与产后心理状态（警惕产后抑郁）需在病程中有体现，体现人文关怀。