夜雨聆风
吕云杰:基于OFD-H临床文档管理和应用创新实践
南京市中西医结合医院（南京市中西医结合老年医院）是一所位于南京城东的公立三级甲等中西医结合医院，定编床位726张，年门急诊量超过90万人次。近年来医院信息化发展取得快速发展，已经顺利通过国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度四级甲等测评、国家电子病历应用水平分级评价五级评审。
随着国家卫生健康委通过一系列顶层规划、行业标准与安全规范的推动，国产应用已成为医疗信息化的必然趋势。在此背景下，卫生健康行业基于开放版式文档OFD-H（Open Fixed-layout Document for Healthcare）的临床文档管理创新实践，正成为医院数字化转型的重要突破口。《智慧医疗分级评价方法及标准2025》新标准征求意见稿明确要求，在四级及以上评审中，医疗机构必须采用OFD格式进行电子病历长期保存和归档建设。同时，《医疗机构病历管理规定》、《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》等一系列法规和政策的出台，为电子病历的无纸化应用提供了坚实的法律依据。医院建设符合国家标准的电子病案管理体系，已成为提升医疗质量、保障患者安全的必然选择。
为积极响应国家政策与行业标准，引领医疗数字化转型，南京市中西医结合医院率先在院内引进并应用医疗国产开放版式文档标准OFD-H，构建了以自主可控技术为核心的临床文档管理体系，推动全院医疗数据的规范化、安全化、智能化管理，成功打造了集“收、管、存、用、保”于一体的新一代电子病案资源库。
面对历史纸质病案管理难、患者全病程病历分散、科研数据利用率低等痛点，南京市中西医结合医院亟需构建统一的电子病案资源管理平台。其创新实践的核心在于：多源数据标准化汇聚，通过API接口的方式，将HIS、CIS等各信息化系统的文档数据汇聚，覆盖全院多格式、多来源场景，实现全院临床文档的统一管理；智能转换与处理，将PDF等格式转换为可检索、可利用的标准化OFD-H文档；全流程电子签名，集成国密算法（SM2/SM3/SM4），为电子病历提供具有法律效力的数字签名保障。
为确保创新核心扎实落地，南京市中西医结合医院在业务梳理、数据交互与底层支撑上进行了精细化设计与实施。
1.业务梳理：精准调研与标准化编码。在病案室、临床科室、医务科等全院开展专项调研，以“全覆盖、无遗漏、合规范”为核心，明确区分必填与可选归档项，按就诊类型、科室、完成状态、归档时限分类梳理核心属性，最终形成《OFD临床文档系统需归档病历清单》。同时建立完善编码体系，确定全员统一的编码规则，确保病历唯一性与检索高效性。
2.数据交互：统一接口与协议规范。采用RESTful API架构设计统一推送接口，制定《OFD临床文档病历数据交互协议》，明确编码与核心字段规则，设计接口适配层，兼容不同版本系统，保障多源数据高效规范互通。
3.底层支撑：计算和存储资源规划与设计。结合日均病历生成量与历史存量评估，合理分配资源，应用服务器采用2台高性能服务器集群部署实现负载均衡。存储层面接入总容量10TB的信创分布式存储服务器，存储采用了“多节点分布式存储”架构，配置冗余与定时备份实现本地容灾。
南京市中西医结合医院OFD-H临床文档管理平台的技术创新如下：采用“版式+文本”双层结构，支持国产密码标准。相比于传统PDF格式，OFD在文件体积、打开速度、安全性能等方面具有明显优势，特别适合医疗文档的长期保存和安全交换；支持DOC、PDF、图片、HTML等文件格式向OFD的智能转换，采用双层OFD技术为历史纸质档案电子化再利用提供技术支撑，同时提供在线阅读服务：无需安装插件，即可在浏览器中原版原式查看OFD文档；提供全方位的数据安全管控，精细化权限管理基于角色、科室、岗位等多维度的文档访问，采用动态水印保护防止屏幕截屏导致的信息泄露，支持全操作日志审计，实现所有文档操作的可追溯、可审计。
南京市中西医结合医院OFD-H临床文档管理系统基于患者EMPI（患者主索引），整合门（急）诊、住院等全量医疗信息，为临床医生提供完整的患者健康档案视图。
在结构化数据应用方面，支持结构化数据与OFD-H版式文件融合，将版式文件首次与病历结构化内容实现关联管理。
同时系统高效利用OFD-H安全协议，建立安全的电子病历借阅审批机制，支持在线调阅与智能检索，在权限管控和安全脱敏前提下，为临床研究提供高质量数据支撑，打破时间与空间限制，提升科研工作效率。
目前，OFD-H临床文档管理和应用系统已实现常态化稳定运行，完成全院临床文档的统筹归集。系统从试运行至今累计归档生成OFD-H病案300238份、关联病例556141份，实现了多源异构病历数据的标准化沉淀，初步构建起全院级电子病案核心数据集，为后续的数据检索、二次利用及质量追溯提供了可靠的数据基座。
在系统运行效能方面，2025年11月至2026年5月从系统试运行到正式上线稳定运行期间，月度归档量从5985至66280份趋于稳定水平。系统在应对临床业务量峰谷交替时，归档链路保持稳定，数据流转与格式转换机制表现良好，有效保障了病历归档的时效性与完整性，满足了医疗机构日常高并发业务场景下的数据管理需求。
归档数据结构分析显示，门诊病案在整体归档量中占据主导地位。以2026年3月为例，OFD-H病案门诊归档量达53525份，住院归档1504份，高频门诊文书归档特征显著。这表明系统在应对门诊业务短时、高频、碎片化的文档处理需求时具备较高的适配性，有效弥补了传统模式下门诊病历归档易缺失、难统管的短板，实现了门急诊与住院病历的全就诊类型覆盖与一体化管理。
基于OFD-H的临床文档管理创新实践，不止是技术的升级，更是南京市中西医结合医院管理理念和服务模式的一次深刻变革。通过构建安全、高效、智能的电子病案管理体系，医院不仅提升了运营效率和服务质量，更为推动全院统一管理、 “数字化医院”建设、迎接智慧医院高级别评审、融入区域医疗信息互联互通、开展高质量临床研究奠定了坚实基础。
吕云杰，在南京市中西医结合医院信息科一线深耕十余载，全面负责医院信息系统整体规划、项目建设、日常运维等工作。长期立足医院临床业务与管理服务实际需求，熟练掌握医院电子病历、HIS、LIS等核心业务系统部署、优化与集成运维，具备扎实的信息化项目实施经验与问题处置能力。在医院数字化转型、智慧医院建设、数据标准化治理等方面积累了丰富实践经验，始终以信息化赋能医疗服务提质增效、保障医院业务高效稳定运行为工作核心，持续推进医院信息化体系规范化、智能化建设。
