手足显微外科医师｜入院 48 小时内首次主治医师查房记录（分病种模板）

适用规则：必须入院 48 小时内完成；急诊外伤入院，即使夜间手术，也要在 48h 时限内补记主治查房 

首次主治医师查房记录要素：①复核病史、生命体征、入院专科体征；②再次查体（血管‑神经‑肌腱‑骨骼基线）；③辅助检查结果判读；④主次诊断（DRG 排序）；⑤诊断分析 + 鉴别诊断；⑥手术指征、手术方案、风险评估、医患沟通记录；⑦具体可执行诊疗计划；⑧记录基础疾病评估；急诊外伤需记录创面、患肢血运动态变化。

1、断指（指体）完全离断（急诊再植，入院 48h 内主治查房）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【【YYYY‑MM‑DD HH:MM】【机器切割 / 挤压伤】致【左 / 右】手第 X 指完全离断【X 小时】入院。入院时生命体征平稳，神志清楚。入院后已完善血常规、凝血功能、生化全套、感染筛查、心电图、手部 X 线等检查，已回报：【简述主要异常 / 未见明显手术禁忌】。 复查专科情况：【左 / 右】手第 X 指于【近节 / 中节】平面完全离断，创面已无菌包扎，断端软组织挫伤较重，骨质外露，创面污染【轻 / 中 / 重】；离断指体皮温凉，毛细血管回充盈消失，远端痛触觉完全丧失，主动屈伸活动消失。同侧桡动脉、尺动脉搏动可触及，其余各指末梢血运、感觉、主动屈伸活动尚可。全身未见其余合并损伤。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】手第 X 指完全离断； 次要诊断：【左 / 右】第 X 指指骨开放性骨折；【左 / 右】手第 X 指肌腱断裂；【左 / 右】手第 X 指神经断裂；【左 / 右】手血管损伤；手部皮肤挫裂伤；【高血压病 2 级 / 2 型糖尿病，如有】。 诊断分析：患者明确外伤史，查体证实指体完全离断，X 线提示指骨骨折，损伤诊断明确。受伤时间尚在再植时间窗内，全身条件稳定，断指挫伤评估尚可，具备断指再植手术指征；无绝对手术禁忌症。无需复杂鉴别。拟在臂丛神经阻滞麻醉下行【左 / 右】手第 X 指清创、骨折复位内固定 + 肌腱、神经、血管吻合断指再植术。 风险评估及医患沟通：向患者及家属充分告知病情：显微再植手术技术难度高，术后存在发生血管危象、血管栓塞、再植指体坏死、创面感染、骨髓炎、肌腱粘连、感觉恢复不良、二期整形等风险；同时存在麻醉意外、术中出血等一般手术风险。家属已充分理解病情及各类风险，同意行再植手术。 诊疗计划： 1、继续完善术前相关准备，禁食禁水，患肢抬高制动，严禁冷热敷，创面无菌保护； 2、急诊安排显微外科再植手术； 3、术后严密监测再植指体颜色、皮温、毛细血管回充盈、张力，警惕血管危象；术后予以抗感染、抗血管痉挛、抗凝、止痛、补液对症支持治疗； 4、动态复查血常规、炎症指标，观察伤口渗血情况； 5、充分做好医患沟通，病情变化及时评估处置； 6、术后视恢复情况制定后期康复锻炼计划。 

2、手部皮肤软组织缺损伴骨 / 肌腱外露（绞轧、撕脱、热压伤，拟皮瓣修复）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【【YYYY‑MM‑DD HH:MM】机器绞轧伤致【左 / 右】手掌 / 手背皮肤软组织缺损伴骨、肌腱外露【X 小时】入院。入院生命体征平稳，神志清。入院完善检验、心电图、手部影像学检查，结果回报：【无明显手术禁忌 / 写明异常】。 复查专科情况：【左 / 右】【手掌 / 手背】可见约【Xcm×Xcm】皮肤软组织缺损创面，创面渗血，软组织挫伤重，【掌骨 / 伸屈肌腱】外露，创面污染【轻 / 中 / 重】，局部肿胀明显。同侧桡、尺动脉搏动可触及；患肢远端皮温可，毛细血管回充盈时间＜2s；远端皮肤感觉减退，部分手指主动屈伸活动受限，被动活动尚可。未扪及明显骨擦感及异常活动。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】手掌 / 手背皮肤软组织缺损伴肌腱、骨外露； 次要诊断：手部多发皮肤挫裂伤；【左 / 右】掌骨开放性骨折（如有）；手部肌腱损伤；手部神经挫伤。 诊断分析：明确外伤史，存在大面积软组织缺损，深部骨或肌腱组织外露，单纯换药无法实现创面覆盖，后期极易出现骨坏死、感染，具备皮瓣修复手术指征。鉴别诊断：单纯皮肤挫擦伤，无深部组织外露，仅需换药处理。患者全身情况评估可耐受手术，无绝对手术禁忌。拟行清创 +【掌背逆行筋膜蒂皮瓣 / 游离皮瓣】移植创面修复术。 风险评估及医患沟通：告知家属显微皮瓣手术风险：术后血管危象、皮瓣部分或完全坏死、创面感染、骨髓炎、供区瘢痕、感觉恢复差、肌腱粘连、手部功能受限；麻醉、出血等一般手术风险。家属知情理解，同意手术。 诊疗计划： 1、患肢抬高制动，创面无菌敷料保护，定期换药，预防性抗感染治疗； 2、继续完成术前全部评估，评估皮瓣供区条件，完成手术方案设计； 3、择期行显微皮瓣修复手术； 4、术后重点监测皮瓣颜色、皮温、毛细血管回充盈、肿胀张力；予抗感染、抗痉挛、抗凝、消肿止痛治疗； 5、动态复查炎症指标，观察伤口渗液； 6、做好病情告知，后期根据创面愈合情况开展康复训练。  

3、腕部 / 手部锐器伤，多发肌腱、神经、血管断裂（刀割、玻璃割伤）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【【YYYY‑MM‑DD HH:MM】刀割伤致【左 / 右】腕部开放性损伤【X 小时】入院。入院生命体征平稳，神志清楚。入院完成术前检验、心电图、X 线检查，未见明确手术禁忌。 复查专科情况：【左 / 右】腕掌侧见长约【Xcm】斜行开放性伤口，创缘较整齐，污染程度轻。局部压痛。桡、尺动脉搏动【可触及 / 减弱】；各指末梢毛细血管回充盈尚可。患指主动屈曲 / 伸直活动不能，被动活动正常；【正中 / 尺神经】支配区痛触觉减退。未扪及骨擦感及异常活动。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】腕部开放性损伤伴肌腱、神经、血管断裂； 次要诊断：手部皮肤裂伤。 诊断分析：锐器致伤，伤口明确，存在主动活动障碍、神经支配区感觉缺损，考虑多发肌腱、神经损伤，诊断明确。鉴别诊断：单纯皮肤裂伤，手指主动屈伸、感觉均正常。受伤时间短，具备急诊探查修复指征，无手术绝对禁忌。拟臂丛麻醉下行清创，肌腱、神经、血管探查吻合术。 风险评估及医患沟通：告知手术风险：术后血管栓塞、伤口感染、后期肌腱粘连、神经功能恢复不佳、瘢痕增生、手部活动感觉障碍；麻醉、出血风险。家属知情同意手术。 诊疗计划： 1、患肢抬高制动，创面无菌包扎保护； 2、急诊行清创探查修复手术； 3、术后石膏外固定保护修复组织，予以抗感染、止痛、营养神经对症治疗； 4、严密观察患肢末梢血运、感觉、伤口渗血； 5、告知患者神经、肌腱恢复周期长，后期需系统康复锻炼，功能恢复存在不确定性； 6、动态评估病情变化。 

4、指尖损伤伴甲床缺损，拟甲床移植术（挤压砸伤）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【重物挤压伤致【左 / 右】手第 X 指指尖甲床缺损 X 小时】入院。入院生命体征平稳。入院检验、X 线已回报：【简述结果】。 复查专科情况：【左 / 右】手第 X 指指尖挫裂，甲床部分 / 完全缺损，甲下积血，局部肿胀压痛；无明显骨质外露，未触及骨擦感。末梢血运良好，指尖感觉稍减退；指间关节主动屈伸活动存在，被动活动正常。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】手第 X 指指尖缺损伴甲床缺损； 次要诊断：【左 / 右】远节指骨骨折（如有）；手指皮肤挫裂伤。 诊断分析：外伤致甲床缺损，保守换药后易出现指甲畸形、生长障碍，具备甲床移植修复指征。鉴别诊断：单纯甲下血肿，甲床完整，保守处理即可。全身情况可耐受手术。拟行清创 + 游离断层甲床移植修复术。 风险评估及医患沟通：告知风险：移植甲床坏死、创面感染、后期指甲畸形、供区瘢痕疼痛；术后指甲生长周期漫长，外观难以完全恢复至受伤前状态。家属理解病情，同意手术。 诊疗计划： 1、患肢抬高制动，创面换药保护； 2、完善术前准备，择期手术； 3、术后定期换药，观察移植甲床成活情况，对症止痛； 4、宣教术后保护要点，定期门诊随访指甲生长情况。 

5、掌 / 指骨开放性骨折，合并软组织损伤

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【重物砸伤致【左 / 右】手肿痛畸形伴伤口渗血 X 小时】入院。生命体征平稳。入院检验、心电图、手部 X 线检查已完成。 复查专科情况：【左 / 右】【掌 / 指骨】区域明显肿胀，局部皮肤挫裂伤口，局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，局部畸形。桡动脉搏动可触及，患肢末梢血运尚可，远端感觉减退，手指主动活动受限。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】第 X 掌 / 指骨开放性骨折； 次要诊断：手部皮肤挫裂伤；手部肌腱挫伤（如有）。 诊断分析：外伤史，局部畸形、骨擦感，影像学提示骨折移位明显，保守治疗易发生畸形愈合、关节功能障碍，有手术指征。鉴别诊断：单纯手部软组织挫伤，影像学无骨折征象。拟行清创、骨折切开复位钢板 / 克氏针内固定术。 风险评估及医患沟通：告知风险：创面感染、骨髓炎、骨折延迟愈合、不愈合，内固定松动断裂，肌腱粘连、关节僵硬；麻醉出血风险。家属知情。 诊疗计划： 1、患肢抬高制动，创面换药，预防性抗感染； 2、完成术前准备，择期手术治疗； 3、术后复查 X 线，抗感染、消肿止痛处理； 4、后期循序渐进开展手指功能康复锻炼； 5、定期门诊复查骨折愈合情况。 

6、腕管综合征（择期，正中神经松解）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【【左 / 右】手桡侧 3 个半手指麻木【X 月】，夜间麻醒，保守治疗效果不佳】入院。生命体征平稳。入院完善检验、心电图等术前评估，基础疾病评估：【无异常 / 高血压控制可】。 复查专科情况：【左 / 右】大鱼际肌【无萎缩 / 轻度萎缩】，桡侧三个半手指痛触觉减退，两点辨别觉【X mm】。拇指对掌、对指肌力【4 级】。Phalen 试验阳性，Tinel 征（腕部）阳性。各手指末梢血运良好，手指屈伸活动不受限。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】腕管综合征； 次要诊断：大鱼际肌萎缩（如有）；【基础疾病】。 诊断分析：慢性病程，典型正中神经卡压症状体征，经保守治疗症状反复加重，手术松解指征明确。鉴别诊断：①神经根型颈椎病，多伴随颈肩部疼痛，颈椎影像学可见椎间盘突出压迫神经根；②中枢神经病变，存在中枢神经系统阳性体征。拟臂丛麻醉下行腕管切开正中神经松解术。 风险评估及医患沟通：告知手术风险：术中神经副损伤、伤口感染、瘢痕疼痛、术后症状缓解不理想、术后复发；神经恢复周期较长。患者知情，同意手术。 诊疗计划： 1、继续评估基础疾病，排除手术禁忌； 2、营养神经对症处理； 3、择期行正中神经松解手术； 4、术后伤口换药，继续营养神经治疗； 5、指导手部功能锻炼，定期门诊随访神经恢复情况。 

7、骨折术后内固定存留，择期取内固定

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，【X 月前】因【【左 / 右】掌 / 指骨骨折】行切开复位内固定手术，术后复查提示骨折骨性愈合，为取出内固定入院。生命体征平稳。入院检验、心电图、手部 X 线已回报：提示原骨折端骨性愈合，内固定在位。 复查专科情况：【左 / 右】手部陈旧手术瘢痕，愈合良好，无红肿、破溃、窦道。局部轻压痛，未触及骨擦感及异常活动。手指主被动屈伸活动【尚可 / 部分受限】；末梢血运、感觉大致正常。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】掌 / 指骨骨折术后，内固定存留； 次要诊断：手部陈旧瘢痕。 诊断分析：既往手术史，影像学证实骨折已经骨性愈合，具备内固定取出指征。鉴别诊断：骨折未愈合，X 线仍可见清晰骨折线。拟行内固定取出术。 风险评估及医患沟通：告知风险：术中螺钉滑丝、内固定取出困难、术后再骨折、伤口感染、瘢痕疼痛。患者知情。 诊疗计划： 1、完善全部术前评估； 2、择期行内固定取出手术； 3、术后伤口换药，消肿止痛对症； 4、术后短期患肢保护，避免暴力外伤； 5、门诊复查。  

8、外伤术后肌腱粘连，拟肌腱松解术

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，【X 月前】手部外伤行肌腱修复手术，术后患指主动屈伸活动受限，经规范康复训练改善不明显入院。生命体征平稳。入院术前检查未见明显禁忌。 复查专科情况：【左 / 右】手陈旧外伤瘢痕，愈合良好，无红肿渗液。患指主动屈伸活动明显受限，被动活动尚可，肌腱滑动差；末梢血运良好，皮肤感觉【大致正常 / 部分减退】。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】手外伤术后肌腱粘连； 次要诊断：手指陈旧肌腱损伤；手部瘢痕。 诊断分析：既往肌腱修复史，主动活动受限、被动活动基本正常，符合肌腱粘连；经规范康复改善有限，具备松解手术指征。鉴别诊断：关节僵硬，主被动活动均明显受限。拟择期行肌腱粘连松解术。 风险评估及医患沟通：告知风险：术中肌腱撕裂、术后再次粘连、伤口感染出血；手术效果高度依赖术后早期、持续镇痛下康复训练，康复不到位则手术效果差。已向患者充分交代。 诊疗计划： 1、完善术前准备，评估局部皮肤条件； 2、择期行肌腱粘连松解手术； 3、术后镇痛下早期开展系统康复锻炼； 4、伤口换药对症处理； 5、门诊长期随访康复。 

9、狭窄性腱鞘炎（扳机指）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，【左 / 右】手第 X 指掌指关节掌侧疼痛伴弹响【X 月】，保守治疗效果差入院。生命体征平稳，术前检查回报无明显禁忌。 复查专科情况：【左 / 右】手第 X 指掌指关节掌侧压痛，局部可扪及结节，手指屈伸活动存在弹响，被动可以完成全范围屈伸；局部皮肤无红肿破溃，末梢血运、感觉正常。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】手第 X 指狭窄性腱鞘炎。 诊断分析：典型狭窄性腱鞘炎临床表现，保守治疗无效，手术松解指征明确。鉴别诊断：掌指关节骨关节炎，X 线可见关节骨质增生改变。拟局麻下行狭窄性腱鞘炎切开松解术。 风险评估及医患沟通：告知风险：指神经损伤、术后疼痛、瘢痕、症状复发。患者知情同意。 诊疗计划： 1、完善术前准备； 2、择期手术松解； 3、术后伤口换药，早期功能锻炼； 4、门诊随诊。 

10、肘管综合征（尺神经卡压）

首次主治医师查房记录【YYYY‑MM‑DD HH:MM】主治医师【XXX】查房。患者【性别】，【年龄】岁，因【【左 / 右】手尺侧手指麻木无力 X 月】入院。生命体征平稳，术前检验心电图完成。 复查专科情况：【左 / 右】肘部无明显红肿畸形；小鱼际肌、骨间肌【无 / 轻 / 重度萎缩】；尺侧 1‑2 指痛触觉减退，两点辨别觉增大；夹纸试验阳性，Froment 征阳性，手指内收外展肌力下降；Tinel 征肘部阳性。末梢血运良好。 目前诊断： 主要诊断：【左 / 右】肘管综合征； 次要诊断：手内在肌萎缩。 诊断分析：典型尺神经卡压表现，保守治疗效果差，有手术指征。鉴别诊断：颈椎病、尺神经腕部卡压。拟行肘管切开尺神经松解前置术。 风险评估及医患沟通：告知风险：尺神经副损伤、术后症状缓解不佳、复发、伤口感染，神经恢复时间漫长。患者知情。 诊疗计划： 1、完善术前评估； 2、择期手术； 3、术后营养神经，功能锻炼； 4、长期门诊随访。