1、断指（肢）完全 / 不完全离断（急诊再植）

现病史：患者于【20XX‑XX‑XX XX:XX】在【工地 / 工厂 / 家中】被【电锯 / 机器切割 / 挤压】致【左 / 右】手【第 X 指】完全 / 不完全离断。受伤当时创面活动性出血，局部剧烈疼痛，指体畸形，离断指体完全 / 部分与机体相连。伤后即刻查体：患指远端无血运，感觉丧失，主动屈伸活动不能。现场予无菌纱布加压包扎止血，离断指体无菌纱布包裹，塑料袋密封低温冷藏保存，未直接冰水浸泡，未使用药酒、草药外敷。受伤当时无意识障碍，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸腹部疼痛，无其余肢体损伤。于外院行简单包扎，完善 X 线检查提示【指骨骨质连续性中断】，未行再植手术，予止血对症处理，为求进一步断指再植转入我院。自受伤以来，患者神志清，精神尚可，伤后禁食水，大小便未排，体重无明显变化。

2、手部皮肤软组织缺损，拟行皮瓣修复（绞轧伤、撕脱伤、热压伤）

现病史：患者于【20XX‑XX‑XX XX:XX】于【工作现场 / 家中】被【机器绞轧 / 碾压 / 热压】致【左 / 右】【手掌 / 手背 / 前臂】大面积皮肤软组织撕脱缺损，创面渗血，局部疼痛剧烈，软组织挫伤严重，可见肌腱、骨、关节外露。伤后查体：患肢远端动脉搏动可触及，末梢毛细血管回充盈可 / 差，远端皮肤感觉减退，部分手指主动屈伸活动受限。受伤当时无昏迷，无头痛呕吐，无胸闷腹痛，无其他部位外伤骨折。现场无菌纱布加压包扎止血，未外用偏方药物。外院就诊，予以清创包扎，X 线提示【合并 / 无合并掌指骨骨折脱位】，建议皮瓣修复手术，为进一步治疗来我院。伤后无发热寒战，神志清，精神一般，禁食水，大小便正常。

3、锐器切割伤，肌腱、神经断裂（刀、玻璃割伤）

现病史：患者于【20XX‑XX‑XX XX:XX】被【刀具 / 玻璃】割伤【左 / 右】手【第 X 指掌侧 / 腕部】，当即创面活动性出血，局部锐性疼痛。伤后患指主动屈曲 / 伸直活动受限，手指远端桡 / 尺侧半感觉减退，患肢末梢血运尚可。受伤当时无意识障碍，无头痛呕吐，无其余部位损伤。现场纱布压迫止血，未自行冲洗创面，未涂抹草药药酒。外院行简单消毒包扎，X 线未见明显骨折脱位；为进一步行肌腱、神经探查修复收入我科。伤后无发热，神志清，精神可，禁食水，大小便正常。

4、指尖损伤、甲床挫裂缺损（挤压砸伤，甲床移植）

现病史：患者于【20XX‑XX‑XX XX:XX】不慎被【重物挤压 / 门挤压】致【左 / 右】手【第 X 指】指尖损伤，指尖皮肤、甲床挫裂缺损，甲下积血，局部肿胀疼痛，创面少量渗血。伤后患指末梢血运可，远端感觉稍减退，指间关节主动屈伸活动存在。受伤当时无昏迷，无头痛呕吐，无其他部位外伤。现场纱布简单包扎，未外敷偏方。外院换药处理，X 线提示【远节指骨骨折 / 未见骨折征象】；为行甲床移植、指尖创面修复手术收入院。伤后无发热，精神食欲可，大小便正常。

5、手足骨开放性 / 闭合性骨折（砸伤、坠落伤）

现病史：患者于【20XX‑XX‑XX XX:XX】因【重物砸伤 / 高处坠落】致【左 / 右】【手 / 足】明显肿胀、疼痛、畸形，局部皮肤挫裂擦伤，创面渗血。局部压痛明显，可及异常活动，患肢主动活动受限；患肢远端末梢血运可，皮肤感觉减退。伤后无昏迷，无逆行性遗忘，无头痛恶心呕吐，无胸痛腹痛，无其余肢体损伤。现场予夹板临时制动包扎。外院行 X 线检查提示【第 X 掌 / 跖骨骨折，移位明显】，予以简单包扎制动，建议手术治疗，转入我院。伤后无发热，神志清，精神尚可，禁食水，大小便未排。

6、周围神经卡压（腕管综合征、肘管综合征，择期）

现病史：患者约【X 月 / X 年】前无明确外伤诱因出现【左 / 右】【腕部 / 肘部】不适，伴【桡侧 3 个半手指 / 尺侧 1‑2 指】麻木，劳累后症状加重，夜间可麻醒，甩手后症状可部分缓解，可伴手指力量下降。曾于外院行保守治疗，包括理疗、口服营养神经药物、局部封闭等，症状反复发作，进行性加重，影响日常工作生活。无手指皮肤破溃，无发热，无全身多关节红肿疼痛。为行神经松解手术来我院，门诊收入我科。发病以来，神志清，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

7、二期手术：内固定取出（骨折术后择期）

现病史：患者【20XX‑XX‑XX】因【右手重物砸伤致掌骨骨折】于本院行【清创骨折切开复位钢板 / 克氏针内固定术】，手术过程顺利，术后切口愈合良好出院。术后定期门诊复查，X 线提示骨折已完全愈合。现术后【X 月】，患肢无明显肿痛，术区无红肿、渗液破溃。为取出内固定物入院。自发病以来，患者神志清，饮食、睡眠、大小便均正常。

8、二期手术：肌腱粘连松解术（外伤术后）

现病史：患者【20XX‑XX‑XX】因【右手机器绞伤，多发肌腱损伤】于本院行【清创 + 肌腱修复手术】，术后切口愈合出院。术后出现患指屈伸活动受限，考虑肌腱粘连，经规范康复锻炼改善不明显，影响手部抓握功能。术区无红肿、破溃、反复感染。门诊评估后收入院，拟行肌腱粘连松解术。病程中神志清，精神可，饮食睡眠二便正常。

9、二期手术：皮瓣修薄整形（皮瓣移植术后）

现病史：患者【20XX‑XX‑XX】因【手部皮肤软组织缺损】，于本院行【皮瓣移植修复术】，术后皮瓣成活，切口愈合出院。术后皮瓣臃肿，外观差，局部感觉迟钝，影响手部日常使用，无皮瓣破溃、反复感染。为行皮瓣修薄整形手术收入院。发病以来精神、饮食、睡眠、大小便正常。

10、手指缺损，择期手指再造入院

现病史：患者【20XX‑XX‑XX】因【机器切割伤】致【左 / 右】手【第 X 指】缺损，当时于本院行急诊清创残端修整术。术后遗留手指缺损，手部捏持、抓握功能受损，外观欠佳。经保守观察，局部软组织条件良好，无术区反复红肿破溃，全身情况可耐受手术。门诊评估后，收入院行手指再造手术。病程中患者一般情况良好，饮食睡眠二便正常。

11、手足小手术：腱鞘囊肿、狭窄性腱鞘炎

现病史：患者【X 月】前无明显外伤出现【左 / 右】【腕部 / 手指】局部肿物隆起 / 手指弹响疼痛，活动后加重，休息后可稍有缓解。肿物逐渐增大，疼痛反复发作，影响手部活动。无局部皮肤红肿破溃，无发热。曾外院保守治疗效果不佳。为行手术治疗收入我科。发病以来神志清，精神食欲睡眠可，大小便正常。

📋 病历书写风险提示

1. 急诊外伤时间必须精确到小时分钟，禁止写 “数小时前”；
2. 必须写：末梢血运、感觉、主动活动；阳性 + 阴性体征，作为基线证据；
3. 一定要记录：是否外用草药、药酒、偏方，很多纠纷来源于院外不当处理；
4. 必须记录颅脑、胸腹部阴性体征，排除隐匿复合损伤；
5. 择期二期手术：回顾原始受伤、手术史，写明现在局部有无红肿破溃；

1. 断指（肢）完全 / 不完全离断｜急诊再植

专科情况：【左 / 右】手第【X】指于【近节 / 中节 / 远节】平面完全 / 不完全离断，仅少量皮肤软组织相连；创面活动性渗血，断端软组织挫伤较重，骨质外露，创面污染【轻 / 中 / 重】。离断指体皮肤苍白，皮温凉，毛细血管回充盈消失；远端痛触觉完全消失，指体主动屈伸活动完全丧失。近端残端压痛明显，可及骨擦感。同侧桡动脉、尺动脉搏动可触及；其余各指末梢血运、感觉、主动屈伸活动可。健侧手部血管、感觉、运动功能大致正常。

2. 手部皮肤软组织缺损（撕脱伤 / 绞轧伤 / 热压伤，拟皮瓣修复）

专科情况：【左 / 右】【手掌 / 手背 / 前臂远端】可见约【X cm × X cm】皮肤软组织缺损创面，创面渗血，软组织挫伤严重，可见【肌腱 / 掌骨 / 关节面】外露，创面污染【轻 / 中 / 重】；局部肿胀明显，广泛压痛。同侧桡、尺动脉搏动可触及；患肢远端皮温尚可，毛细血管回充盈时间约＜2s；远端皮肤感觉【减退 / 部分消失】；部分手指主动屈伸活动受限，被动活动尚可；未扪及明显骨擦感及异常活动。其余未损伤手指血运、感觉正常。健侧上肢专科查体未见明显异常。

3. 锐器切割伤，肌腱 + 神经断裂（刀 / 玻璃切割伤）

专科情况：【左 / 右】手【第 X 指掌侧 / 腕掌侧】见长约【X cm】斜行 / 横行切割伤口，创面渗血，创缘整齐，污染轻。局部压痛；桡、尺动脉搏动良好，各指末梢毛细血管回充盈可，皮温正常。患指【屈曲 / 伸直】主动活动不能，被动活动正常；【正中 / 尺神经】支配区痛触觉减退。其余手指主动屈伸活动、感觉、血运正常。未扪及骨擦感及异常活动。健侧手部查体无异常。

4. 指尖损伤、甲床挫裂缺损（挤压砸伤，甲床移植）

专科情况：【左 / 右】手第【X】指指尖挫裂，甲床破裂缺损，甲下积血，指尖少量渗血，局部肿胀压痛。无骨质外露，未及骨擦感。桡尺动脉搏动可，患指末梢毛细血管回充盈可，皮温正常；指尖远端感觉稍减退；指间关节主动屈伸活动存在，被动活动正常。其余手指血运、感觉、活动正常。健侧手部未见异常。

5. 手足开放性 / 闭合性骨折（掌骨、指骨、跖骨骨折，砸伤 / 坠落伤）

专科情况：【左 / 右】【手 / 足】肿胀明显，局部皮肤挫擦伤，【有 / 无】开放性伤口，创面渗血，污染【轻 / 中】。局部压痛明显，可及骨擦感及异常活动，局部畸形。同侧【桡动脉 / 足背动脉】搏动【可触及 / 减弱】；患肢远端皮温正常，毛细血管回充盈可；远端皮肤感觉减退；患肢主动活动明显受限，被动活动可诱发剧痛。健侧肢体血管、感觉、运动大致正常。

6. 腕管综合征（正中神经卡压，择期手术）

专科情况：双手外观无明显肿胀畸形；【左 / 右】大鱼际肌【无萎缩 / 轻度萎缩 / 明显萎缩】。【左 / 右】手桡侧 3 个半手指痛触觉减退，两点辨别觉【X mm】。拇指对掌、对指肌力【4 级】；手指屈伸肌力正常。Phalen 试验阳性，Tinel 征（腕部）阳性。桡、尺动脉搏动良好，各指末梢血运正常；手指主被动屈伸活动不受限。健侧手部感觉、肌力大致正常。

7. 肘管综合征（尺神经卡压，择期手术）

专科情况：【左 / 右】肘部无明显肿胀畸形，小鱼际肌、骨间肌【无萎缩 / 轻度萎缩 / 重度萎缩】。【左 / 右】手尺侧 1～2 指痛触觉减退，两点辨别觉增大。夹纸试验阳性，Froment 征阳性。手指内收外展肌力下降。Tinel 征（肘部）阳性。桡尺动脉搏动良好，末梢血运正常，手指屈伸活动尚可。健侧上肢查体未见异常。

8. 二期手术：骨折术后，内固定取出

专科情况：【左 / 右】【掌骨 / 指骨 / 腕部】术区陈旧手术瘢痕，瘢痕愈合佳，无红肿、破溃、窦道。局部轻压痛，未及骨擦感及异常活动。桡尺动脉搏动良好，各手指末梢血运、皮温正常；手部皮肤感觉大致正常；手指主被动屈伸活动【基本正常 / 部分受限】。健侧手部专科查体未见明显异常。

9. 二期手术：外伤术后肌腱粘连松解术

专科情况：【左 / 右】手陈旧外伤瘢痕，瘢痕愈合良好，无红肿渗液。患指主动屈伸活动明显受限，被动活动尚可，肌腱滑动差。手部各指末梢血运良好；皮肤感觉【大致正常 / 部分减退】；桡尺动脉搏动可。无骨擦感、无异常活动。健侧手指活动正常。

10. 二期手术：皮瓣移植术后，皮瓣修薄整形

专科情况：【左 / 右】手【手背 / 掌侧】皮瓣移植术后改变，皮瓣成活良好，皮瓣臃肿，皮瓣区域痛触觉迟钝、感觉减退；皮瓣及供区瘢痕愈合良好，无破溃、无窦道。皮瓣远端手指末梢血运可；手指主被动活动【尚可 / 部分受限】。桡尺动脉搏动良好。健侧上肢未见明显异常。

11. 外伤性手指缺损，择期手指再造

专科情况：【左 / 右】手第【X】指自【远节 / 中节】平面缺损，残端瘢痕愈合良好，无红肿破溃；残端【无 / 伴】残端神经瘤，按压【无 / 有】明显顽固性疼痛。其余手指外观、血运尚可；手指屈伸活动可，部分区域感觉减退。同侧桡、尺动脉搏动良好。健侧手部形态、血运、感觉、运动功能大致正常。

12. 腱鞘囊肿（腕背 / 掌侧）

专科情况：【左 / 右】【腕背 / 掌指关节掌侧】可扪及大小约【X cm × X cm】肿物，质地韧，边界尚清，轻压痛，推之【活动可 / 活动差】。局部皮肤无红肿破溃。手指屈伸活动正常，活动时肿物无明显增大。桡尺动脉搏动良好，各指末梢血运、感觉正常。健侧手部查体未见异常。

13. 狭窄性腱鞘炎（弹响指 / 扳机指）

专科情况：【左 / 右】手第【X】指掌指关节掌侧压痛，可扪及结节，手指屈伸活动存在弹响，活动时疼痛加重，被动可完成屈伸。局部皮肤无红肿、无破溃。末梢血运、感觉正常。桡尺动脉搏动良好。健侧手指查体无异常。

14. 足部软组织缺损、足趾离断、足皮瓣修复

专科情况：【左 / 右】足【足背 / 足底 / 第 X 足趾】【完全离断 / 软组织缺损约 Xcm×Xcm】，创面渗血，软组织挫伤重，可见骨 / 肌腱外露，污染【轻 / 中 / 重】。足背动脉搏动【可及 / 减弱】，皮温【正常 / 降低】，毛细血管回充盈【正常 / 消失】；远端感觉【减退 / 消失】，足趾主动活动【受限 / 不能】。局部肿胀压痛，【可及 / 未及】骨擦感。健侧足血运、感觉、活动正常。