手足显微外科 首次病程记录模板

首次病程记录-鉴别诊断常用模板

1、断指完全 / 不完全离断

鉴别诊断：① 单纯手指皮肤挫裂伤：仅皮肤破损，无指体连续性中断，末梢血运、手指主动活动基本存在。本例患者存在指体连续性中断，远端血运、感觉、运动完全丧失，可鉴别。 ② 手指骨折伴软组织挫裂伤：骨质连续性中断，但指体软组织连续，远端存在血运。本例指体完全 / 不完全离断，血管神经束离断，远端无血运，可鉴别。

2、手部皮肤软组织缺损（撕脱 / 绞轧伤，拟皮瓣修复，骨 / 肌腱外露）

鉴别诊断：① 单纯皮肤挫裂伤：创面表浅，无深部肌腱、骨质、关节外露，软组织挫伤轻，仅需简单清创缝合。本例创面较大，肌腱 / 骨质外露，无法直接缝合，需皮瓣修复，可鉴别。 ② 手部皮肤脱套伤：为手指全层皮肤套状撕脱，深部组织外露范围更广，损伤层次不同；结合创面查体可鉴别。

3、锐器伤，多发肌腱、神经、血管断裂（腕 / 手部开放伤）

鉴别诊断：① 单纯皮肤裂伤：仅皮肤及皮下损伤，肌腱、神经、血管连续性完好，手指主动屈伸活动、末梢感觉血运正常。本例查体存在主动活动障碍、神经支配区感觉减退，考虑深部组织断裂，可鉴别。 ② 骨关节损伤伴皮肤裂伤：以骨质中断、异常活动、骨擦感为主要表现；本例无明显骨擦感、异常活动，以肌腱神经血管损伤为主，影像学未见骨折，可鉴别。

4、指尖损伤伴甲床缺损（甲床移植）

鉴别诊断：① 单纯甲下血肿：甲完整，甲床无破裂缺损，无皮肤软组织缺损，保守换药即可。本例甲床撕裂缺损，指尖软组织缺损，需甲床移植修复，可鉴别。 ② 远节指骨骨折伴甲下积血：影像学可见骨质连续性中断；本例【有 / 无】远节指骨骨折，结合 X 线可鉴别。

5、掌骨 / 指骨开放性骨折

鉴别诊断：① 闭合性掌 / 指骨骨折：皮肤完整，无开放性创面。本例存在皮肤创口，骨折端与外界相通，属于开放性骨折，可鉴别。 ② 单纯软组织挫伤：无骨擦感、异常活动，X 线未见骨质中断。本例查体可及骨擦感，影像学提示骨折，可鉴别。

6、闭合性掌 / 指骨骨折（择期内固定）

鉴别诊断：① 手部软组织挫伤：局部肿痛，但无异常活动、骨擦感，X 线骨质连续。本例 X 线提示骨质连续性中断，可鉴别。 ② 骨关节脱位：以关节对位异常、弹性固定为特点；本例为骨干骨折，关节对位良好，影像学可鉴别。

7、腕管综合征（正中神经卡压，择期）

鉴别诊断：① 神经根型颈椎病：麻木多沿上肢放射，伴颈肩部不适，颈椎 MRI 可见颈椎间盘突出，Phalen 试验阴性。本例麻木局限于桡侧 3 个半手指，Phalen、Tinel 征（腕部）阳性，颈部无明显症状，可鉴别。 ② 桡神经浅支损伤：以虎口区感觉障碍为主，无大鱼际萎缩、拇指对掌无力，与本例正中神经损伤表现不符，可鉴别。

8、肘管综合征（尺神经卡压）

鉴别诊断：① 神经根型颈椎病（C8/T1）：颈肩部疼痛，麻木沿上臂前臂放射，颈椎影像学可见椎间盘突出。本例症状局限于尺侧 1-2 指，肘部 Tinel 征阳性，Froment 征、夹纸试验阳性，颈部无不适，可鉴别。 ② 尺神经腕部卡压：卡压平面在腕部，无肘部压痛，肘部 Tinel 征阴性，可鉴别。

9、肌腱粘连（外伤术后二期松解）

鉴别诊断：① 肌腱断裂：主动、被动活动均存在异常，二期查体肌腱连续性中断；本例被动活动良好，主动活动受限，考虑肌腱粘连，可鉴别。 ② 关节僵硬：主被动活动均明显受限，多为长期固定后关节囊挛缩。本例被动活动尚可，提示关节活动度基本存在，以肌腱滑动障碍为主，可鉴别。

10、皮瓣术后臃肿，拟皮瓣修薄

鉴别诊断：① 局部瘢痕增生：以瘢痕组织增厚、质地硬为主，无皮瓣移植病史。患者既往皮瓣移植史，局部为移植皮瓣组织，质地、血运与瘢痕不同，可鉴别。 ② 局部慢性感染：多伴红肿、疼痛、渗液、窦道。本例皮瓣愈合良好，无红肿破溃，仅外观臃肿，可鉴别。

11、骨折术后内固定存留，拟取内固定

鉴别诊断：① 骨折延迟愈合 / 不愈合：X 线可见骨折线清晰、骨痂少，不能取出内固定。本例复查 X 线提示骨折骨性愈合，可取出内固定，可鉴别。 ② 局部软组织慢性炎症：伴反复肿痛、窦道、骨质破坏。本例无感染征象，骨折愈合良好，可鉴别。

12、外伤性手指缺损，择期足趾移植手指再造

鉴别诊断：① 残端慢性感染：残端红肿、渗液、骨髓炎，不适合再造手术。本例残端瘢痕愈合良好，无感染，全身及局部条件可耐受再造手术，可鉴别。 ② 先天性手指缺如：无外伤史，自幼手指缺失；本例有明确外伤离断病史，后天缺损，可鉴别。

13、腱鞘囊肿

鉴别诊断：① 表皮样囊肿：多有外伤史，位于皮下，与皮肤粘连，B 超提示囊内为表皮样组织。本例肿物来源于腱鞘，B 超提示腱鞘囊性肿物，可鉴别。 ② 骨性突起（骨疣）：质地坚硬，固定，X 线可见骨性结构；本地质地韧，可推动，X 线骨质无异常，可鉴别。

14、狭窄性腱鞘炎（扳机指）

鉴别诊断：① 掌指关节骨性关节炎：多见于中老年，X 线可见关节增生、关节间隙变窄，无掌侧结节及弹响卡顿。本例为腱鞘增厚卡压，屈伸弹响明显，影像学骨质无明显退变，可鉴别。 ② 肌腱囊肿：B 超可见肌腱内囊性占位，与腱鞘卡压病变不同，可鉴别。

15、足趾离断 / 足部软组织缺损（足皮瓣修复）

鉴别诊断：① 单纯足部皮肤挫裂伤：无足趾连续性中断 / 深部组织外露，血运保存完好，清创缝合即可。本例足趾离断 / 大面积软组织缺损伴骨外露，需要显微修复，可鉴别。 ② 足部闭合骨折：皮肤完整，无创面，本例为开放性损伤，创口与深部组织相通，可鉴别。

1、断指（趾）完全 / 不完全离断（急诊，拟再植）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，绝对抬高患肢，患肢制动；严格禁烟，杜绝病房二手烟；密切监护指体颜色、皮温、毛细血管回充盈、末梢感觉及主动活动，警惕血管危象。 2. 完善术前检验：血常规、凝血、生化全套、感染性疾病筛查；心电图；复查患手 X 线片，评估骨质损伤情况，排查手术禁忌。 3. 予破伤风处置；予广谱抗生素预防感染，止痛、补液对症支持治疗。 4. 患者存在断指再植手术指征。充分向患者及家属告知病情及显微手术风险：术中术后发生血管危象，再植指体坏死，可能需截指或二次手术；术后感染、骨髓炎；骨折不愈合、畸形愈合；肌腱粘连致手指功能障碍；神经修复后感觉恢复差、残端神经瘤顽固性疼痛；麻醉相关风险。家属知情理解，同意手术，签署各项知情同意文书。拟急诊臂丛 / 全麻下行【断指再植术】。 5. 术后拟予抗感染、抗痉挛、抗凝、止痛、换药，持续严密观察血管危象，后期循序渐进康复功能锻炼。 6. 病情危重，请示上级医师【XXX】查看患者，指导诊疗。

2、手部皮肤软组织缺损（绞轧 / 撕脱 / 热压伤，拟皮瓣修复）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，抬高患肢制动；严格禁烟，禁止二手烟；密切观察患肢末梢血运、皮温、感觉运动，观察创面渗血、感染迹象。 2. 完善术前相关化验、心电图；手部影像学检查，评估骨骼、关节损伤，排除手术禁忌。 3. 破伤风处置；广谱抗生素预防感染，止痛、补液对症。 4. 患者创面较大，肌腱 / 骨质外露，无法直接缝合，具备皮瓣修复手术指征。向患方告知手术风险：皮瓣血管危象、皮瓣部分 / 全部坏死，需再次手术；供区瘢痕、供区感觉障碍；术后感染、骨髓炎；肌腱粘连、手指活动受限；神经恢复不佳；麻醉相关风险。患方知情，同意手术，签署知情同意书。拟急诊在【臂丛 / 全麻】下行【清创 + 皮瓣移植修复术】。 5. 术后予抗感染、抗痉挛、抗凝、换药，严密监护皮瓣血运，适时康复训练。 6. 请示上级医师【XXX】查看病人，指导下一步处理。

3、锐器开放伤，肌腱、神经、血管断裂，急诊探查吻合

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，抬高患肢制动；密切观察末梢血运、皮温、感觉运动变化。 2. 完善术前检验、心电图；手部 X 线，排除隐匿骨折脱位，评估手术耐受。 3. 破伤风处置；抗生素预防感染，止痛补液对症。 4. 患者存在肌腱、神经、血管损伤，具备急诊清创探查修复指征。向家属告知风险：术后血管痉挛栓塞、远端血运障碍；肌腱粘连、手指活动障碍；神经修复后感觉恢复差；伤口感染；二次手术可能；麻醉风险。患方知情同意，签署文书。拟急诊臂丛麻醉下行【清创 + 肌腱、神经、血管探查吻合术】。 5. 术后抗感染、换药、制动，后期逐步功能康复。 6. 请示上级医师查看患者指导诊疗。

4、指尖损伤伴甲床缺损，拟甲床移植术

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，抬高患肢，患肢制动；观察患指末梢血运、创面渗血情况。 2. 完善术前常规化验、心电图；手部 X 线评估远节指骨骨质情况，排除手术禁忌。 3. 破伤风处置；预防性抗感染、止痛对症治疗。 4. 患者甲床缺损，具备甲床移植修复指征。向患方告知手术风险：移植甲床部分或全部坏死；后期指甲畸形生长；伤口感染；瘢痕增生；供区感觉异常；二次修整可能；麻醉风险。患方知情理解，同意手术，签署知情同意。拟急诊臂丛麻醉下行【甲床移植 + 创面修复术】。 5. 术后换药、制动，观察移植组织存活情况，后期康复。 6. 请示上级医师查看患者，指导诊疗。

5、掌 / 指骨开放性骨折，急诊切开复位内固定

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，抬高患肢制动；严密观察患肢末梢血运、感觉运动，观察创面渗血及感染征象。 2. 完善术前检验、心电图；手部 X‑ray，必要时 CT 重建，评估骨折移位，排除手术禁忌。 3. 破伤风处置；广谱抗生素预防感染，止痛、补液对症支持。 4. 开放性骨折，移位明显，具备急诊手术指征。向患方告知手术风险：术后感染、骨髓炎；骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合；内固定松动断裂；肌腱粘连，手指功能受限；神经血管损伤加重；二次手术；麻醉相关风险。家属知情同意，签署文书。拟急诊下行【清创 + 骨折切开复位内固定术】。 5. 术后抗感染、换药，定期复查影像，适时功能锻炼。 6. 请示上级医师查看病人指导诊疗。

6、闭合性掌指骨骨折，择期切开复位内固定

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，抬高患肢，患肢制动，密切观察末梢血运、感觉、手指活动。 2. 完善术前血常规、凝血、生化、感染筛查、心电图；手部 X 线，必要时 CT，评估骨折移位，评估全身情况，排除手术禁忌。 3. 对症止痛、消肿治疗；待肿胀改善后安排手术。 4. 骨折移位明显，保守治疗效果差，具备手术指征。向患方告知手术风险：伤口感染；骨折不愈合、畸形愈合；内固定松动断裂；肌腱粘连，手指活动受限；神经刺激症状；后期需二次取出内固定；麻醉风险。患方知情，同意手术，签署相关知情同意。择期臂丛麻醉下行【骨折切开复位内固定术】。 5. 术后抗感染、换药，定期复查，逐步康复锻炼。 6. 请示上级医师查看患者，确定手术时机。

7、腕管综合征（正中神经卡压，择期）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，避免腕部反复过度活动。 2. 完善术前化验、心电图；行肌电图检查明确神经损伤程度；评估基础疾病，排除手术禁忌。 3. 营养神经对症处理。 4. 患者保守治疗效果不佳，症状进行性加重，具备腕管切开减压、正中神经松解手术指征。向患方告知手术风险：切口疼痛、瘢痕；伤口感染；神经副损伤，麻木加重或不恢复；症状复发；掌浅弓、血管损伤；麻醉相关风险。患方知情同意，签署知情同意书。择期臂丛麻醉下行【腕管切开减压 + 正中神经松解术】。 5. 术后换药，对症处理，后期康复训练，定期随访。 6. 请示上级医师查看病人，安排手术。

8、肘管综合征（尺神经卡压，择期）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，避免肘部长时间屈曲受压。 2. 完善术前检验、心电图；肌电图评估尺神经损伤；评估基础病，排除手术禁忌。 3. 营养神经对症治疗。 4. 保守治疗效果差，内在肌受累，具备手术松解指征。向患方告知风险：切口瘢痕、疼痛；伤口感染；尺神经麻痹加重、恢复不良；症状复发；血管副损伤；麻醉风险。患方知情同意，签署文书。择期下行【肘管切开减压 + 尺神经松解前置术】。 5. 术后换药、对症，循序渐进功能康复。 6. 请示上级医师查看患者确定手术计划。

9、外伤术后肌腱粘连，拟二期肌腱松解术

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，保护患肢，适度被动功能练习。 2. 完善术前化验、心电图；手部 X 线评估骨质及内固定情况；排除手术禁忌。 3. 对症处理。 4. 外伤术后肌腱粘连，规范康复改善有限，严重影响手部功能，具备松解手术指征。向患方告知手术风险：肌腱再断裂；术后再次粘连；伤口感染；疼痛、瘢痕；功能改善有限，仍需艰苦康复训练；麻醉风险。患方知情理解，同意手术，签署知情同意。择期臂丛麻醉下行【肌腱粘连松解术】。 5. 术后换药，早期在指导下功能锻炼。 6. 请示上级医师查看病人，确定手术时机。

10、皮瓣术后臃肿，拟皮瓣修薄整形（二期择期）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，保护患肢，避免皮瓣受压摩擦破溃。 2. 完善术前常规化验、心电图，排除手术禁忌。 3. 患者皮瓣成活良好，但皮瓣臃肿，影响外观及手部使用，具备整形修薄手术指征。向患方告知风险：皮瓣修薄后局部血运障碍、部分坏死；伤口感染；瘢痕增生；外形改善未达预期；供受区感觉异常；可能需多次修整；麻醉风险。患方知情同意，签署知情同意文书。择期下行【皮瓣修薄整形术】。 4. 术后换药，观察皮瓣血运，对症处理。 5. 请示上级医师查看患者，安排手术。

11、骨折术后，内固定存留，拟取出内固定

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，患肢适度活动，避免暴力外伤。 2. 完善术前检验、心电图；复查手部 X 线，确认骨折骨性愈合；评估全身情况，排除手术禁忌。 3. 患者骨折已骨性愈合，内固定存留，具备取出内固定指征。向患方告知手术风险：术中螺钉断裂、内固定取出困难；再骨折；切口感染；局部疼痛瘢痕；神经刺激；麻醉相关风险。患方知情同意，签署知情同意。择期臂丛麻醉下行【内固定取出术】。 4. 术后换药，短期保护患肢，逐步恢复活动。 5. 请示上级医师查看患者，确定手术。

12、外伤性手指缺损，择期足趾移植手指再造

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食；严格禁烟，杜绝二手烟；保护残端，避免受压损伤。 2. 完善术前全套检验、心电图；手部、足部 X 线；必要时行上肢及足部血管彩超 / CTA，评估供受区血管条件；充分评估全身耐受，排除手术禁忌。 3. 对症处理。 4. 患者外伤性手指缺损，严重影响手捏握功能，残端条件良好，具备足趾移植再造手术指征。充分告知显微再造重大风险：血管危象，移植足趾坏死，手术失败；供足行走疼痛、供区瘢痕；伤口感染；神经恢复差，感觉不理想；肌腱粘连，再造指活动受限；骨折不愈合畸形愈合；可能多次二期整形修整；麻醉风险。患方充分知情，同意手术，签署全套知情同意。择期全麻下行【足趾移植手指再造术】。 5. 术后严密监护再造指血运，抗痉挛、抗凝、抗感染，换药，后期系统康复。 6. 请示上级医师及科室讨论评估，确定手术方案。

13、腱鞘囊肿 / 狭窄性腱鞘炎（择期小手术）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅱ 级护理，普通饮食，减少患肢过度劳作。 2. 完善术前常规化验、心电图，排除手术禁忌。 3. 保守治疗效果欠佳，症状反复发作，影响手部活动，具备手术指征。向患方告知手术风险：切口疼痛、瘢痕；伤口感染；局部复发；邻近神经血管副损伤；麻醉风险。患方知情同意，签署知情同意。择期臂丛 / 局部麻醉下行【腱鞘囊肿切除术 / 狭窄性腱鞘炎腱鞘切开松解术】。 4. 术后换药，对症，早期功能活动。 5. 请示上级医师查看患者安排手术。

14、足趾离断 / 足部软组织缺损急诊（拟再植 / 足皮瓣）

诊疗计划： 1. 手外科 Ⅰ 级护理，禁食水，抬高患肢制动；严格禁烟，杜绝二手烟；密切观察足趾颜色、皮温、毛细血管回充盈、感觉运动，警惕血管危象。 2. 完善术前化验、心电图；足部 X 线，评估骨质损伤，排除手术禁忌。 3. 破伤风处置；广谱抗生素预防感染，止痛补液对症。 4. 具备急诊再植 / 皮瓣修复手术指征。向患方告知显微手术风险：血管危象，再植足趾 / 皮瓣坏死，可能截趾或再次手术；感染、骨髓炎；骨折愈合不良；肌腱粘连，活动障碍；神经恢复差；供区后遗症；麻醉风险。患方知情同意，签署文书。拟急诊下行【足趾再植 / 足部皮瓣修复术】。 5. 术后抗感染、抗痉挛、抗凝，严密监护，后期康复。 6. 请示上级医师查看患者指导诊疗。