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2026ESC指南:心力衰竭的管理(附下载链接)

发布时间：2026-10-30 10:59:19 最近访问：2026-10-30 10:59:20

这份指南由欧洲心脏病学会（ESC）会同心衰协会（HFA）制定、欧洲心胸外科协会（EACTS）背书，全文发表于《European Heart Journal》，取代 2021 版指南及其 2023 聚焦更新。它最鲜明的特点，是把整份文件从"治已病"重构成"防—诊—治—康"的全程链条，并首次大幅改动了心衰的分型与术语体系。以下挑最需要关注的内容展开。

一、最大的变化：分型"三减为二"

新版‌取消"射血分数轻度降低型"（HFmrEF）‌，把心衰简化为两类：

‌射血分数减低型（HFrEF）‌：LVEF ‌<50%‌（门槛从过去的 ≤40% 大幅上移，把这批患者并入同一治疗逻辑）；
‌射血分数保留型（HFpEF）‌：LVEF ‌≥50%‌，且需有心脏结构/功能异常的客观证据，并有升高的利钠肽支持。

之所以合并，是指南认为原 41%–49% 人群在病因、病理生理和治疗反应上都更接近 HFrEF。同时，指南正式把‌"A–D 分期"‌列为并行的分类框架（A 期有风险、B 期临床前心衰、C 期症状性、D 期终末/进展期），以强化早期识别与预防。术语上，用 ‌"失代偿性心衰（DHF）"取代"急性心衰"‌，更贴合其"慢性病程急性加重"的本质。

二、治疗术语重构：FMT / AMT / GDMT / GDIT

指南弃用笼统的"指南导向药物治疗（GDMT）"，改为一套更清晰的动态分类：

‌基础治疗（FMT）‌：指对总体心衰人群有 I 类推荐、且能改善发病率/死亡率的药物。‌HFrEF 的 FMT 是"四联"——β受体阻滞剂、ACE-I/ARNI/ARB、MRA、SGLT2 抑制剂；HFpEF 的 FMT 是 MRA 与 SGLT2 抑制剂‌；
‌附加治疗（AMT）‌：仅 IIa/IIb 推荐，或只改善症状与生活质量、或只适用于特定亚组的药物；
‌GDMT = FMT + AMT‌；另设 ‌指南导向介入治疗（GDIT）‌，涵盖起搏器、ICD、CRT 等器械与介入手段。

其中一项实质升级是：‌MRA 与 SGLT2 抑制剂现在不分 LVEF、对所有症状性心衰均为 I 类推荐‌，MRA 由过去仅限 HFrEF 扩展至 HFpEF。

三、预防与诊断的"提前量"

‌血压目标更严‌：高血压或 B 期心衰患者，收缩压目标 ‌<130 mmHg‌（I 类）；
‌B 期心衰首次有明确用药‌：LVEF ≤40% 用 ACE-I/ARB，LVEF <50% 用 β受体阻滞剂，均 I 类；心梗后 LVEF ≤40% 伴症状或糖尿病者推荐依普利酮；
‌糖尿病/肥胖人群‌：合并 T2DM 且有风险者用 SGLT2 抑制剂、合并 CKD 者用非奈利酮均为 I 类；GLP-1 受体激动剂列为 IIa；
‌诊断端‌：怀疑心脏淀粉样变者，指南把‌免疫固定电泳、血清游离轻链加骨闪烁显像列为 I 类‌；心肌病诊断中‌基因检测 I 类‌；拟诊心脏结节病可考虑 ¹⁸F-FDG-PET。

四、慢性心衰治疗：强调"快滴定、不轻易停"

‌每 1–2 周上调一次 FMT‌ 至随机试验证实的目标剂量（I 类），这是对临床"给药不足、剂量不够"的直接纠偏；
‌即便症状消失、LVEF 回升，也应把 FMT 维持在最可耐受剂量‌（I 类）——因为"改善"多为缓解而非治愈，贸然停药复发风险高；只有在可逆病因已去除、心功能与利钠肽完全正常化的极少数患者中，才 IIb 类考虑逐步撤药；
在 HFrEF 中，ARNI 优于 ACE-I（I 类），洋地黄类上调至 IIa（降低住院），伊伐布雷定、维立西呱维持 IIa/IIb；
‌二尖瓣经导管缘对缘修复（TEER）‌用于继发性二尖瓣反流升级为 ‌I 类‌；而"为起搏指征而选 CRT 而非右室起搏"则由 I 类下调为 IIa。

五、失代偿性心衰与终末期照护

把病程细分为‌初始处理、稳定、出院前及出院后早期‌三阶段，强调解除淤血和避免残余淤血：‌住院期启动 SGLT2 抑制剂为 I 类‌，利尿抵抗时加乙酰唑胺或氢氯噻嗪为 IIa；疑似心源性休克、可能需临时机械循环支持者，‌推荐组建多学科"休克团队"（I 类）‌，但‌常规使用临时机械支持为 III 类（不推荐）‌。终末期方面，‌早期转诊至心衰中心（I 类）‌、β受体阻滞剂减停（IIa）、部分患者植入左心室辅助装置（LVAD，I 类）都有了更明确的定位。

六、共病与全程管理

肥胖合并 HFpEF（LVEF ≥45%、BMI ≥30）可用‌司美格鲁肽或替尔泊肽‌（IIa）；房颤方面，β受体阻滞剂用作快慢控制一线（I 类），导管消融为 IIa，房室结消融联合 CRT 为 IIa。此外，‌个体化运动训练、姑息治疗可及性、终末期照护沟通‌均被提升为 I 类推荐，凸显"治疗之外"的照护价值。