2026年创面修复专病中心门诊病历模板

第一部分模板使用说明与书写规范

一、编制目的与适用范围

（一）为规范我院创面修复专病中心门诊病历书写，保证门诊病历记录客观、真实、准确、及时、完整、规范，统一全身状况与创面局部评估口径，提高慢性创面、难愈性创面诊疗与随访的同质化水平，特制定本模板。

（二）本模板适用于本中心门诊接诊的各类皮肤及皮下组织缺损患者，包括但不限于：压力性损伤（压疮）、糖尿病足溃疡、下肢静脉性溃疡、动脉缺血性溃疡、混合性血管性溃疡、术后切口不愈合、外伤性创面、感染性创面（皮肤软组织感染、脓肿切开后、慢性窦道/瘘管）、烧伤后期残余创面、放射性损伤创面、肿瘤相关创面、老年及衰弱患者慢性创面等。

（三）急诊抢救、住院及留观患者病历书写按相应病历书写规范执行；本模板中涉及手术、麻醉、输血、特殊检查与特殊治疗、病危（重）告知等内容，须另行签署对应的知情同意文书并归入病历。

二、病历书写基本要求

（一）客观真实。病历记录应基于问诊、查体、辅助检查和创面评估的实际结果，不得臆测、补记或事后编造；患者提供的既往药名、诊断和手术名称应加引号标注。

（二）及时完成。初诊、复诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成；门诊换药（创面处理）操作记录应在操作结束后即时完成。

（三）术语规范。统一使用医学术语，文字工整、表述准确、语句通顺、标点正确；通用外文缩写可按规范使用。日期和时间一律使用阿拉伯数字，采用 24 小时制。

（四）签名责任。病历须由接诊医师本人签名；实习、试用期医务人员书写的病历，须经本机构注册医务人员审阅、修改并签名。伤口专科护士填写的护理评估与换药记录，由护士本人签名并注明职称。

（五）修改规则。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。已完成录入、打印并签名的病历不得修改。

（六）填写规则。

1. 可选项在对应“□”内打“√”，多选时按实际勾选；不适用项标注“无”或“不适用”，不得整栏空白。

2. 填空横线内填写具体数值、部位、时间、药名等；计量单位使用法定计量单位（长度 cm/mm，渗液量可按无、少量、中量、大量分级并辅以毫升记录）。

3. 创面部位描述采用解剖学标准部位，必要时附时钟方位（12 点为患者头侧/近心端，顺时针记录）；多创面分别编号（创面 1、创面 2……），分别记录、分别评估。

4. 同一患者复诊时应与初诊及上次复诊记录前后衔接，对比创面尺寸、基底、渗液、疼痛与感染变化，不得重复照抄初诊内容。

5. 创面照片应在相同距离、相同光线、相同体位下拍摄，编号与病历记录一致，归入门诊影像资料保存。

三、病历构成与归档

本中心门诊病历由以下部分构成，按顺序装订或在电子病历系统中归档：门诊病历首页信息表、初诊病历记录、复诊病历记录、门诊换药（创面处理）操作记录单、辅助检查与检验报告、创面影像资料、知情同意书及其他知情告知文书。

第二部分门诊病历首页（患者基本信息表）

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