PDCA循环质量改善模版 | 提高老年住院患者认知功能评估执行率基础案例

"老者善忘，非其心之过也，乃岁月之痕也。医者察之，方能护其尊严；护者记之，方能守其清明。"

老年病科收治的患者，多是一身数病、几进几出的老熟人。记忆力减退、反应变慢、分不清今夕何夕，家属往往只当是"上了年纪"，我们却知道，这背后可能藏着轻度认知损害乃至痴呆的早期信号。认知功能评估，就是把这道信号灯点亮的第一道工序。可这道工序，在临床里常常被排到后面——入院评估项目多、护理人力紧，量表取用随意、记录填写不全、评估结果往病历里一夹就算完事，真正落到护理计划里的少之又少。评估做了，却没做对、没做全、没做出下文，等于白做。

基于此，老年病科围绕"提高老年住院患者认知功能评估执行率"启动新一轮PDCA循环改进，把评估这条线从医嘱下达一直理到护理计划落地。

全体成员参与，以评价法从重要性、可行性、迫切性、组能力四个维度逐项打分，5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。

认知功能是指个体在获取、处理、存储和应用信息方面的能力，认知功能障碍泛指由各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆。

我国是世界上老年人口最多的国家，60岁及以上老年人口达2.49亿，占总人口的17.9%，近1.8亿老年人患有慢性病。认知功能下降不仅严重影响老年人群生活质量，还显著增加照顾者的经济负担和心理压力。我科住院患者以高龄、多病共存者为主，认知障碍的早期识别依赖规范评估，而评估工具取用、记录填写、结果反馈几个环节一松，评估就流于形式。

通过权重评价法，计算得到组能力值为70.00%。

结合现况值与改善重点、组能力值，设定了明确的改进目标89.94%。

经531评价法确定七项主要原因。

再经现场验证确认真因，最终锁定三项：未将评估结果与护理计划关联、评估用笔无备用导致中断、未对评估异常结果开具进一步检查。

对策一

1.在交接班记录表中增设认知评估结果与护理计划对应栏，责任护士交接时逐项核对评估分值与当前护理措施是否匹配。

2.科室制定认知功能评估与护理计划对接规范，明确不同评估分值对应的护理措施调整要求。护理组长每班抽查交接记录，发现评估结果与护理措施不匹配时现场指导纠正。

3.每月组织护理人员开展评估结果解读与护理计划制定专项培训，通过案例讨论提升护理人员将评估结果转化为护理措施的能力。将评估结果与护理计划一致性纳入护理质量考核指标，由质控小组每周汇总分析并反馈至各责任组。

对策二

1.在护士站设立评估专用笔具存放盒，内置3支黑色签字笔与2支备用笔芯。每班交接时由责任护士清点笔具数量并登记于笔具使用状态登记表，记录领用时间、使用人、归还状态。

2.笔具出现书写不畅时立即更换备用笔，更换后由办公护士补充备用笔至基数。

3.每周由质控护士核查登记表完整性，发现未登记或备用笔不足时当场整改并记录于质控本。

对策三

1.在信息系统设置认知功能评估异常结果自动提醒功能，评估结果异常时推送至主管医生工作站。制定认知评估异常结果处置流程，明确医生接报后24小时内开具进一步检查医嘱的时限要求。

2.将评估异常结果处置纳入科室交接班内容，值班护士对未及时开具检查医嘱的病例进行提醒。

3.科室质控小组每周核查认知评估异常病例的医嘱开具情况，对超时未开具的病例进行登记反馈。每月组织科室人员学习认知评估异常结果处置规范，强化评估与诊疗衔接意识。

改善前后柏拉图对比显示，重点问题明显减少，缺陷项由37项降至14项，下降幅度达62.16%。

目标达标率113.30%，进步率17.83%。

残留问题方面，低年资成员对评估结果与护理计划对接的执行依从性偏低，拟将对接执行情况纳入每日质控交接班核查项目，由当班组长逐例确认。

选定下期活动主题为：提高老年衰弱与肌少症早期识别率