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许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。

3

作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。

4

检查脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等合格。

5

应携带有工具袋，不可高空抛物。

6

30m以上应携带有通讯工具。

7

作业时与危险电压带电体保持安全距离。

8

不得在高处作业处休息。 

9

发现高处作业的安全技术设施有缺陷和隐患时，应停止作业。

10

在作业中如果发现情况异常，应发出信号，并迅速撤离现场。

11

完工后，作业现场清扫干净，作业用的工具、拆卸下的物件及余料和废料应清理运走。

12

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

高处作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

高处作业方案已经监理单位审批。

2

已对相关特种作业人员进行资质确认。

3

已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。

4

已对所有作业人员进行安全教育。

5

作业人员身体条件符合要求。

6

使用的材料、器具、设备符合有关安全标准要求。

7

作业点下方设置警戒区域，使用警示牌和围栏。

8

脚手架、吊框、吊栏、绳具、梯子等符合安全规定。

9

已给作业人员配备与危害程度相适应的工作服、工作鞋、安全帽、安全带等劳保用品。

10

作业人员携带有工具袋及安全绳。

11

与危险电压带电体的距离符合安全要求。

12

有防落物措施，如作业工具拴绳，设置阻拦网、安全网等； 

13

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能称重负荷的要求。

14

高处作业动火有防止火花溅落的接火措施。

15

垂直分层作业中间有隔离设施。

16

30m以上高处作业配备了通讯联络工具。

17

高处作业的联络和沟通方式明确、有效，配备通讯工具。

18

采光充足，夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯。

19

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。

3

动土前应对隐蔽工程进行实地标注。

4

隐蔽设施5m内，严禁使用大型机械作业，当接近设施时，应轻轻挖掘，避免使用较锋利的铁件工具。

5

挖掘土方应自上而下逐层挖掘，不应采用挖底脚的办法挖掘；使用的材料、挖出的泥土应堆放在距坑、槽、井、沟边沿至少0.8 m处，挖出的泥土不应堵塞下水道和窨井。

6

坑、槽、井、沟边坡或固壁支撑架应随时检查，特别是雨后，如发现边坡有裂缝、松疏或支撑有折断、走位等异常危险征兆，应立即停止作业，采取措施处理后方可重新作业。

7

所有人员不准在坑、槽、井、沟内休息。

8

不应在土壁上挖洞攀登.

9

不应在坑、槽、井、沟上端边沿站立、行走.

10

在拆除固壁支撑时，应从下而上进行；更换支撑时，应先装新的，后拆旧的.

11

挖掘土方应自上而下进行，不允许采用挖底脚的办法进行挖掘，挖出的土石不准堵塞道路、消防通道。

12

2人以上同时挖土时，应相距在2米以上，防止工具伤人。

13

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

动土作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

动土作业方案已经监理单位审批。

2

已对相关特种作业人员进行资质确认。

3

所有作业人员已接受作业安全教育培训；已告知其作业主要危害。

4

所用材料、工具、装置、设备等均符合规范、标准要求，并处于良好的工作状态。

5

作业时必须佩戴与危害程度相适应的工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。

6

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火，已办理了动火证。

7

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已实地做出标识，确认保护措施已落实。

8

地下供排水、消防管线、工艺管线已实地做出标识，确认保护措施已落实。

9

有做放坡处理和固壁支撑计划。

10

先做好地面和地下排水，防止地面水渗入作业层面造成塌方。

11

设置了护栏、盖板和警告标志，夜间应悬挂警示灯。

12

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。

13

已通知作业影响范围内负责人和作业区域（岗位）操作人员。

14

有对作业产生的泥土、垃圾等废弃物的处理措施和设施。

15

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋等劳动保护用品。

3

作业前30分钟，应先检测确认受限空间内有害物质浓度和含氧量，分析合格后方可进入受限空间。

4

作业中应检测确认受限空间内有害物质浓度和含氧量，至少每1 h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率。

5

作业中断超过30 min，应重新进行监测分析。

6

涂刷具有挥发性溶剂的涂料时，应做连续分析，并采取强制通风措施。

7

监护人员不得进入受限空间。

8

监护人员应掌握受限空间作业人员的人数和身份，作业过程中不得脱离岗位，应始终保持与作业人员的联系。

9

发生紧急情况时应紧急应救、撤离受限空间。

10

作业前后应清点作业人员和作业工器具。确保无作业工器具遗落在受限空间内。

11

作业结束后，应检查受限空间内外，确认无问题后方可封闭受限空间。

12

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

受限空间作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

受限空间作业方案已经监理单位审批。

2

已对相关的特种作业人员进行资质确认。

3

已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。

4

已对所有作业人员进行安全教育，现场已安排监护人。

5

使用的材料、器具、设备符合有关规范、标准要求。

6

作业人员已穿戴与危害程度相适应的工作服、安全帽、工作鞋等劳保用品。

7

作业场所已经进行隔离、排放、置换、通风工作，并做好挂牌锁定。

8

断开与作业区域（设备）相联的所有管线，加盲板（      ）块。

9

专业电工切断设备上与外界连接的电源（包括动力电源），并实施挂牌与锁定。

10

作业现场已经经过环境监测并达到作业要求。

11

现场已经设置好通风设施、设备，作业工具符合要求。

12

照明良好，设置了沟通及其他的联络方式。

13

受限空间进出口通道无阻碍人员进出的障碍物。

14

已做好应急准备，消防器材（   ），救生绳（   ），气防设备（）。

15

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

气体检测记录（不少于1次/1小时）

时间

检测仪编号

氧含量

有毒气体浓度

可燃气体浓度

检测结果是否合格

检测人签名

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。

3

在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。

4

注意作业高度和转臂范围内，无架空线路。

5

应分工明确、坚守岗位，规定联络信号，统一指挥。

6

不准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点。

7

吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离。

8

悬吊重物下方不准站人、通行。

9

超负荷或重物质量不明，不准吊装。

10

斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

11

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装。

12

安全装置失灵，不准吊装。

13

起吊重物就位前，不许解开吊装索具

14

作业过程中应先用低高度、短行程试吊。

15

作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员。

16

在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管应装火星熄灭器。

17

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

吊装作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

吊装作业方案已经监理单位审批。

2

已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。

3

已对所有作业人员进行安全教育。

4

作业人员持有相应特种作业证。

5

指派专人监护，并监守岗位，在吊装现场设置安全警戒标志，非作业人员禁止入内

6

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

7

已明确分工，建立了规定的联络信号，统一指挥

8

室外作业，无暴雨、大雾及6级以上大风

9

已对起重机械、吊具、索具、安全装置等进行检查，均符合规范、标准要求，处于良好的工作状态

10

将建筑物、构筑物作为锚点，已经相关方技术人员审查核算并批准

11

作业高度和转臂范围内，无架空线路

12

或在吊装高度的管线、电费桥架已做好防护措施

13

人员随同吊装重物或吊装机械升降，已采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准

14

未管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点

15

悬吊重物下方未站人、通行和工作

16

起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围内

17

斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装

18

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装

19

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，保护措施已落实

20

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯

21

在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器

22

夜间作业，有足够的照明

23

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。

3

作业时应统一时间、统一指挥、统一信号，划定安全警戒区，明确安全警戒人员，待施工人员、行人和车辆等全部避入安全区内后方可起爆。

4

应执行“一炮三检”大的规定，即装药前检查、装药后检查、爆破后检查。

5

应按照爆破指令单和爆破设计规定进行爆破作业，严格遵守爆破安全规程。

6

爆破前应对爆区周围的自然条件和环境进行调查。

7

禁止边打眼、边装药、边放炮及挤压装有雷管的起爆药。

8

人工装药应用木质或竹制的炮棍。用装药器装药时，装药器应符合安全要求。

9

起爆网络应严格按照设计进行联接。敷设起爆网络时应实行双人作业。

17

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

爆破作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

爆破作业应依法取得相关政府部门的批准。

2

爆破作业方案已经监理单位审批。

3

已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。

4

已对所有作业人员进行安全教育。

5

作业人员持有相应特种作业证。

6

爆破器材符合国家相关标准。

7

作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品

8

已明确做到了三统一：统一时间、统一指挥、统一信号。

9

已对爆区周围的自然条件和环境进行调查，并采取必要的安全防范措施。

10

已为点炮人员选定安全的隐蔽地点，爆破地点有安全可靠的撤离条件。

11

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：

许可证申请人员

作业单位

工程名称及作业区域

作业内容

作业人员

                                                             等共  人

特种作业人员姓名及证书编号

姓   名

特种作业证书编号

姓    名

特种作业证书编号

作业时间：      年　　 月　　 日       时起至止      年　　 月　  日       时

一、作业监护人员姓名及联系方式（手持对讲机/手机号码）

作业监护人（作业单位人员）：                 联系电话：

二、审批与备案

1、监理单位审批意见：

指定许可监护人为：

                     批准人：                    日期：

2、作业主管部门备案意见：

负责人：                    日期：

三、受影响区域/单位人员的确认签字（如不存在、在空白出写“无”）：

受影响区域/交叉作业单位

签字人

四、许可监护人确认：工作危害分析□、作业人员安全教育□、作业安全条件检查□，满足安全作业条件，同意开展工作。          

许可监护人签字：                                  日期：

五、施工完工条件确认

1、现场完工要求：a、已做到“工完料尽场地清”；b、现场遗留问题（如坑道、洞口、电器、物料）已采取相应安全措施；c、施工质量合格。

2、作业遗留问题记录：

3、作业监护人声明：该许可证允许的工作已正确执行，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。

作业监护人签字：               日期：

4、许可监护人确认：工作区域经检查，所有人员已撤出，作业现场处于安全、清洁状态。         

许可监护人签字：                 日期：

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

一、工作危害分析（JHA）记录（由作业单位会同监理单位共同分析）

工作步骤

危害或潜在事件

主要后果

现有安全控制措施

危害发生可能性(L)

危害后果严重性(S)

风险度   (R＝L×S)

应增补/改进措施

危害分析人员签字：

二、作业安全注意事项（由作业监护人主讲）

1

本次作业存在以上风险（见工作危害分析）。

2

必须穿戴好工作服、安全帽、工作鞋、安全带等劳动保护用品。

3

试压头和临时收、发球筒使用前应进行强度试验，每次使用前应严格检查。

4

试压前应通过各种形式或途经向管线经过的城镇、村庄居民宣传管线试压工序、通知试压时间以及试压过程可能存在的风险危害和防范措施等。

5

试压作业坑应满足作业要求，安全通道畅通，至少要设两条安全通道或逃生梯。

6

清管排放口不应设在人口居住稠密区、公共设施集中区。

7

警戒区设置范围应符合要求，并设置警示牌“危险！管道正在高压试验、切勿靠近！”。

8

夜间施工现场应有能够保障安全生产的照明条件。

9

各工序施工完成后应及时将管道封堵。

10

收球看护人员应站在收球装置的一侧，不允许站在收球筒的正前方。

11

参加清管试压的所有人员必须听从指挥，统一步调，并进行专业分工，做到各负其责。交接班记录上应有安全注意事项。

12

其他注意事项补充：

受教育人员

作业监护人

作业单位

作业内容

日期

工程名称及作业区域

作业许可证编号

序号

清管试压作业安全条件检查确认

√or ×

确认人

1

爆破作业方案已经监理单位审批。

2

已进行工作危害分析并已将风险告知所有作业人员。

3

已对所有作业人员进行安全教育。

4

作业人员持有相应特种作业证。

5

试压头和临时收、发球筒等已进行强度试验。

6

已通过各种形式或途经向管线经过的城镇、村庄居民宣传管线试压工序、通知试压时间以及试压过程可能存在的风险危害和防范措施等

7

试压作业坑满足作业要求，安全通道畅通，设有两条安全通道或逃生梯。

8

已试压首末端设防风作业棚。

9

设置有组织排水和安装排水缓冲设施。

10

清管排放口设置符合要求。

11

警戒区范围设置符合要求，并设置警示牌“危险！管道正在高压试验、切勿靠近！”。

12

夜间施工现场有能够保障安全生产的照明条件。

13

参加清管试压的所有人员已进行专业分工，并明确了指挥安排。

14

其它补充措施：

作业监护人：                            许可监护人：