指南共识 | (附下载)中国关节病型银屑病(银屑病关节炎)诊疗指南(2026版)

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一、指南基本概况

1. 编制背景

我国银屑病患者 PsA 患病率约 10.4%，大量患者存在诊断延迟、分型混乱、用药选择无统一标准、共病忽视、特殊人群用药风险难把控等难题。2020 版共识已滞后于国内获批生物制剂、JAK/TYK 小分子新药进展，因此专家组整合 1973—2026 年全部循证证据，完成新版指南修订，国际平台 PREPARE-2023C304 完成注册，全程无专家利益冲突。

2. 核心定位

覆盖早期筛查 – 确诊评估 – 分层用药 – 达标维持 – 共病干预 – 特殊人群安全用药全链条，兼顾中西医方案（雷公藤、白芍总苷纳入规范），兼顾成人、儿童、孕哺期、乙肝 / 结核 / 肿瘤合并患者复杂场景。

3. 核心目标

以最小疾病活动度（MDA）/ 临床缓解为达标治疗终点，推行多学科协作，减少关节不可逆损伤、降低心血管等共病死亡风险。

二、指南五大核心重点解读

（一）早筛早诊：解决漏诊、误诊两大痛点

1. 全员主动筛查机制

所有银屑病患者常规询问肌肉骨骼疼痛；推荐EARP、PEST 两套本土化筛查问卷快速初筛；四大高危人群重点监测：甲损害、重度皮损、肥胖、PsA 家族史（1B 级证据）。

2. 关节痛≠PsA，鉴别清单标准化

仅关节疼痛不能确诊，需区分骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、纤维肌痛；明确 PsA 特征：远端指间关节受累、腊肠指（趾）、附着点炎、甲病变、不对称关节受累。

3. 诊断金标准：CASPAR 评分规范使用

推荐 CASPAR 分类标准（≥3 分可确诊），同时警示早期患者存在漏诊风险，需结合高频超声排查亚临床滑膜炎、附着点炎。

4. 影像学分层使用规则（GPS 专家共识）

• 评估活动性炎症（滑膜炎、骨髓水肿、附着点炎）：首选高频超声（便捷低成本）、MRI（中轴病变首选）；

• 评估骨侵蚀、结构性破坏：X 线一线筛查，CT 用于复杂关节精细评估。

5. 活动度评估工具精准匹配分型

• 外周关节：SJC66/TJC68 肿胀压痛关节计数；

• 中轴脊柱受累：ASDAS 评分（优于主观 BASDAI）；

• 全身综合评估：DAPSA、MDA 为首选通用工具。

（二）分层治疗：按皮损、外周 / 中轴 / 附着点 / 指趾炎分型给药

治疗总原则：个体化、医患共同决策、达标严密控制（TICOPA 策略），不推荐长期单用 NSAIDs 延缓关节破坏，不常规全身用激素。

1. 外周关节炎

一线：NSAIDs、甲氨蝶呤 / 柳氮磺吡啶 / 来氟米特；应答不佳升级：TNF-α/IL-17/IL-12/23/IL-23 生物制剂、JAK/TYK2 小分子；单关节可局部激素注射。

2. 中轴脊柱炎

仅推荐：NSAIDs、TNF-α 抑制剂、IL-17 抑制剂、JAK 抑制剂；禁用 csDMARD、IL-23、TYK2、阿普米司特（无有效证据）。

3. 附着点炎、腊肠指（趾）

全通路药物均可选用：NSAIDs、MTX、全品类生物制剂、JAK/TYK2/PDE4 小分子。

4. 皮肤受累分层管理

轻度：外用药 + 窄谱 UVB；中重度优先 IL-17/IL-23 抑制剂（皮损疗效最优），MTX、JAK、TYK、阿普米司特均可选择。

5. 靶向药转换、减停药新规

• 原发失效（16 周未达 ACR20/PASI50）：换不同机制药物；

• 继发失效：同机制换药或跨机制更换；

• 持续缓解≥6 个月可逐步减量，不建议完全停药，大幅降低复发与骨破坏风险。

6. 中西医规范用药

雷公藤多苷指征同 MTX，可单用 / 联用，严格管控生殖毒性；白芍总苷全程辅助抗炎调节。

（三）靶向药物联用更新：TNF-α 抑制剂 + MTX 明确获益

指南明确：TNF-α 抑制剂联合甲氨蝶呤可降低药物继发性失效、提升长期缓解率；IL-17/IL-23 类生物制剂不推荐常规联合 MTX，无明确获益证据。

（四）共病系统管理：多学科联合筛查干预

PsA 为全身炎症病，42% 患者合并≥3 种共病，指南列出标准化年度筛查清单：

1. 心血管：首要致死因素，每年测血压、血脂、血糖，30 岁以上完善冠脉钙化评分；

2. 代谢病：肥胖、糖尿病、脂肪肝，严控 BMI；

3. 精神：每年 BDI 量表筛查抑郁焦虑（患病率远高于普通银屑病）；

4. 消化：炎症性肠病 IBD、肝功能监测；

5. 眼科：每 1–2 年查葡萄膜炎（25% 患者合并）。

共病用药禁忌核心要点

• 合并葡萄膜炎：优先除依那西普外的 TNF-α 抑制剂；

• 合并 IBD：禁用 IL-17 抑制剂，可选 TNF-α（除外依那西普）、IL-23、乌帕替尼 / 托法替布；

• 重度心衰：禁用 TNF-α 抑制剂；血栓高风险：慎用 JAK 抑制剂。

（五）特殊人群用药安全红线（临床高频刚需）

1. 妊娠 / 哺乳期

禁用 MTX、来氟米特、全部小分子；生物首选培塞利珠单抗（胎盘转运极低）；其余 TNF-α 抑制剂建议孕 20 周前停药。

2. 幼年型 PsA（JPsA）

优先获批儿童适应证药物：阿达木单抗、依那西普、司库奇尤、乌司奴单抗、托法替布。

3. 乙肝感染

HBsAg 阳性未抗病毒，禁用所有免疫抑制剂；仅 PDE4 抑制剂无需提前抗病毒。

4. 结核感染

活动性结核禁用免疫抑制；潜伏结核优选 MTX、IL-17、IL-23、阿普米司特；TNF-α 抑制剂必须先预防性抗结核。

5. 真菌感染

活动性真菌避免 IL-17 抑制剂；优先 IL-12/23、IL-23 抑制剂。

6. 恶性肿瘤

肿瘤缓解满 5 年方可启用系统治疗，JAK 抑制剂仅作末线备选。

三、指南临床实用价值

1. 统一全国诊疗口径

解决以往皮肤科、风湿科用药分歧，明确各靶点药物适用 / 禁忌场景，减少不合理换药、无效用药。

2. 兼顾国内可及药物

纳入近年上市 TYK2 抑制剂、新型 IL 抑制剂，同时保留传统 DMARD、植物药，适配不同地区经济水平。

3. 强化长期管理思维

打破 “只治皮肤 / 只止痛” 单一思路，强调关节保护、共病筛查、长期维持减量方案，降低致残、心血管死亡风险。

4. 循证等级清晰

全部推荐标注 GRADE 证据（A/B/C/D）与强 / 弱推荐，临床决策有据可依。

新版 2026 PsA 指南是适配我国人群、紧跟全球新药进展的权威循证文件，从早期筛查、精准评估、分层靶向、共病防控、特殊人群安全用药全方位补齐临床短板。建议皮肤、风湿免疫科室组织集体学习，落实多学科联合诊疗，推动国内银屑病关节炎规范化、全周期管理落地，切实改善千万患者关节功能与长期生存质量。