八大特殊作业票证(模板)-word档案例

申请单位

申请人

作业证编号

作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

作业地点

电源接入点

工作电压

用电设备及功率

作业人

电工证号

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

安装临时线路人员持有电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

3

临时用电的单项和混用线路采用五线制

4

临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m

5

临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设

6

暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m

7

现场临时用配电盘、箱有防雨措施

8

临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”

9

用电设备、线路容量、负荷符合要求

10

其他安全措施：                                

                                              编制人：

实施安全教育人

作业单位意见                                     

 签字：             年    月    日    时   分

配送电单位意见                                       

签字：             年    月    日    时   分

审批部门意见                                             

 签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                                   

签字：             年    月    日    时   分

申请单位

申请人

作业证编号

设备管道名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

生产单位作业指挥

作业单位负责人

涉及的其他特殊作业

盲板位置图及编号：

                                                     编制人：                  年     月    日

序号

安全措施

确认人

1

在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压

2

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

3

易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具

4

易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

6

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7

同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业

8

其他安全措施：

                                                      编制人：

实施安全教育人

生产车间（分厂）意见                                   

                                                               签字：                       年    月    日

作业单位意见                                    

                                                               签字：                       年    月    日

审批单位意见                                             

                                                               签字：                       年    月    日 

盲板抽堵作业单位确认情况                                          

                                                              签字：                       年    月    日

生产车间（分厂）确认情况                                          

                                                              签字：                       年    月    日

申请单位

申请人

作业证编号

监护人

作业时间

自      年    月    日    时    分始至      年    月    日    时    分止

作业地点

作业单位

涉及的其他特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

                                                          签字：                年    月    日    时   分

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业人员作业前已进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6

已按作业方案图规划线和立桩

7

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9

已进行放坡处理和固壁支撑

10

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

14

作业人员已佩戴防护器具

15

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16

其他安全措施：

                                               编制人：

实施安全教育人

申请单位意见                                               

    签字：             年    月    日    时   分

作业单位意见                                                

   签字：             年    月    日    时   分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见           

签字：             年    月    日    时   分

审批部门意见                                                   

签字：             年    月    日    时   分

完工验收                                            

           签字：             年    月    日    时   分