精神科抢救记录模板(噎食、心跳骤停、高血糖危急值、酒精性震颤谵妄)

一、抢救记录书写要求

2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》第二十二条(八)规定:抢救记录是指患串者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等、记录抢效时间应当具体到分钟。

二、抢救记录书写要求解读及格式

1、抢救记录书写要求解读

①抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所做的记录。危重患者的范围包括但不限于出现以下情形的患者:病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

② 抢救记录的内容包括患者病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救记录由参加抢救的执业医师书写，主持抢救的医师审核并签字。按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗、心肺复苏、气管插管、呼吸机的使用、除颤器的使用等。要详细记录参加抢救的医师、护士等医务人员的姓名及专业技术职称。

③依据我国相关法律规定，患者死亡后，如医患一方或双方对死因有异议或不能确定死因的，医务人员应当在患者死亡后立即告知患者近亲属是否在48小时内或冻存条件下7日内进行尸体病理解剖，以明确患者的具体死亡原因，死者近亲属同意或不同意尸解，均应签署尸检告知书。死者近亲属拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检，主持或参与抢救的医务人员应在抢救记录上对上述过程如实明确记录。

④抢救记录书写时间及抢救时间、实施的措施等时间应当具体到分钟。因抢救患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

二、抢救记录格式

年-月-日时:分抢救记录抢救过程记录……。主持抢救医师/书写医师签名

三、精神科抢救记录模板示例

1. 噎食抢救记录

2024-12-22 14:00 抢救记录患者于12:30在餐厅进食过程中突然出现噎食，面色青紫，呼吸困难。医护人员立即就地进行海姆立克急救法，同时呼叫支援，周××主治医师多次按压下，患者成功咳出堵塞物，立即转监护室予低流量吸氧1小时，呼吸逐渐恢复正常。13:00心率：110次/分，血压：140/90mmHg，血氧饱和度：98%。抢救结果：患者噎食解除，生命体征平稳，继续观察。嘱心理干预，健康教育。护理组上报不良事件，加强患者噎食风险评估。后续工作人员加强就餐时巡视，预防再次噎食、误吸。抢救者:周××主治医师、陈××住院医师、马××护师、张× x护士。

医师签名：周XX/陈XX

2. 心跳骤停抢救记录

2024-11-15 11:10 抢救记录 2024年11月15日09:45，患者于病房内毫无征兆突然倒地，出现意识丧失症状，经检查颈动脉搏动消失。在场医护人员迅速反应，李xx主治医师即刻开展心肺复苏（CPR），按压深度5-6cm，频率100-120次/分。科主任刘××主任医师现场主持抢救，09:47 张××医师遵嘱予双向波除颤200J，同步肾上腺素1mg静脉注射。并继续心肺复苏。09:55 第二次除颤后恢复窦性心律，心率120次/分，血压80/50mmHg，予持续心电监护，用去甲肾上腺素4mg加入50ml NS，起始0.05μg/kg/min泵入，予0.9%NS500ml静脉输液。10:15患者自主循环恢复，意识朦胧，可遵嘱活动。心率110次/分，血压130/80mmHg，呼吸22次/分，SpO₂ 96%。嘱进后续严密监测生命体征，一步完善相关检查，暂停精神科药物治疗。抢救者:刘××主任医师、李×x主治医师、张××医师、李××护师、张× x护士。

医师签名：刘XX/李XX

3. 多脏器功能衰竭抢救记录

2022-09-05 20:30 抢救记录 2022 - 09 - 05 19:05 分，护士发现患者异常，表现为呼吸微弱、面色青白、呼之不应，未触及颈动脉搏动，血氧急剧下降，心电监护示血氧饱和度 74%，心率 42 次/分，血压测不出，立即组织全力抢救，开展心肺复苏（CPR），同时电话联系家属。19：05 分，给予肾上腺素 1mg 静脉注射、尼可刹米 0.375g（1.5ml）静脉注射，并行持续心肺复苏；19:07 分，血压仍测不出，血氧饱和度降至 30%，予 0.9%氯化钠注射液 250ml + 尼可刹米 1.125g（4.5ml） + 盐酸洛贝林注射液 9mg 静脉滴注；19:08 分，予 0.9%氯化钠注射液 250ml + 盐酸多巴胺注射液 60mg 静脉滴注；19:09 分，患者血压仍测不出，心率 15 次/分，血氧饱和度 20%，予盐酸肾上腺素注射液 1mg、盐酸多巴胺注射液 2ml 即刻静脉注射，持续心肺复苏；19:35 分，患者呼吸运动消失，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大至约 4.5mm，对光反射迟钝，血氧饱和度测不出，继续心肺复苏；19:45 分，患者仍无自主呼吸及颈动脉搏动，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失；19:46 分，床旁心电图呈直线，宣布患者临床死亡。参与抢救人员：姚××主任医师、陶××主治医师、张××主治医师、刘××执业医师、陈××助理医师、区××助理医师、钟××护士长、龙x×护师、李xx护士、刘××护士。

医师签名：姚XX/刘XX

4. 急性高血糖危急值抢救记录

2022-11-17 20:30 危急值抢救记录患者于18:00左右出现昏睡，呼之能应，但对答不切题，简单对话后仍嗜睡。体格检查：意识水平下降，嗜睡状，呼吸急促，呼吸频率35次/分，未闻及烂苹果味，心率130次/分，血压90/60mmHg。患者有糖尿病史，急查血糖检测为40mmol/L，血钠147mmol/L，考虑高血糖非酮症高渗状态。18:02 胰岛素10U皮下注射，持续血糖监测（操作者：李××主治医师）。18:05 开通2条静脉通道，一组0.9％氯化钠注射液500毫升+普通胰岛素20单位+10％氯化钾10毫升，静脉滴注（4小时匀速），另一组予0.9％氯化钠注射液2000毫升，静脉滴注（2~4小时滴完）（执行者：张××主管护师）。18:45 意识恢复，呼吸平稳，血糖10mmol/L。评估心率100次/分，血压120/80mmHg，呼吸20次/分，SpO₂ 95%。后续计划：密切监测血糖，心理疏导，优化降糖治疗，预防昏迷复发。

医师签名：李xx/郭xX

5. 酒精性震颤谵妄抢救记录2025-02-20 21:00 抢救记录 2025年02月20日21:00，患者于病房内突然出现意识模糊、行为紊乱症状，并伴有全身震颤。值班医生护士立即为其进行心电监护与吸氧处理。21:03张xx主治医师查看病人：意识模糊，乱喊乱叫，全身震颤，大汗淋漓，心率120次/分，血压130/80mmHg。考虑为酒精性震颤谵妄。立即静脉注射地西泮10mg，继而予0.9％氯化钠注射液500毫升+地西泮40mg缓慢静脉输液控制震颤症状。予肌肉注射维生素B1注射液200mg，预防韦尼克脑病。并进行心电监护，另予以林格氏液500ml补液及电解质平衡治疗。21:30患者震颤减轻，渐安静。22:30，震颤消失，安静入睡，监护心率：85次/分，血压：125/75mmHg，血氧饱和度：96%。抢救结果：患者震颤谵妄症状缓解，生命体征平稳，继续观察并调整治疗方案。

医师签名：张XX/刘XX