尊敬的来访者：

您好！感谢您对我的信任，选择与我进行线上心理咨询。为了保障您的权益，明确双方的权利与义务，确保咨询过程专业、安全、高效地进行，请您在正式开始咨询前，务必仔细阅读并理解本知情同意书的所有内容。如有任何疑问，请随时提出。

一、 咨询师资质与执业范畴

• 咨询师信息：【您的名字】，具备【您的相关资质，如：国家二级/三级心理咨询师证书编号，或心理学相关学历】。
• 执业范畴：我所提供的是心理健康教育与心理咨询服务，旨在帮助您缓解情绪困扰、改善人际关系、促进个人成长。请注意：心理咨询不能替代精神科医生的医学诊断与药物治疗。如果您有确诊的精神类疾病（如重度抑郁症、双相情感障碍、精神分裂等），或在咨询中发现病情可能超出我的专业能力范围，我会协助您转介至正规医院的精神科进行就诊。

二、 咨询设置（时间、地点、时长）

• 咨询平台：腾讯会议（或其他双方约定的线上视频/语音软件）。
• 咨询时长：每次咨询时长约为50分钟，请您提前安排好私密空间，避免被打扰。若您迟到，咨询时间将不会顺延，仍按原定时间结束；若咨询师迟到，则会相应补足时间。
• 咨询频率：通常为每周1次，具体频次可由双方根据实际情况商定。

三、 保密原则与保密例外（非常重要）

• 绝对保密：您在咨询中透露的所有个人信息、谈话内容，将受到严格保密。我绝不会向您的家人、朋友、工作单位或任何第三方透露您的咨询信息。除咨询师本人外，在没有经过您书面签字同意的情况下，咨询过程严禁录音、录像。
• 保密例外（突破保密的情况）：根据《精神卫生法》及心理咨询伦理守则，在以下几种危及生命或法律要求的情况下，我有权打破保密原则：
1. 您有明确的自伤、自杀或严重伤害他人的企图、计划或行为时（为保护您的生命安全和他人安全，我将联系您的紧急联系人、家人或公安机关/精神卫生机构介入）。
2. 涉及法律诉讼，司法机关、公安机关依法要求我提供与您相关的咨询记录时。
3. 涉及虐待或遗弃儿童、老人、残疾人等法定不报即违法的案件时。

四、 费用、支付与预约取消

• 首节咨询（初始评估）：本次咨询为【免费】/【收费标准：0元】，目的是帮助您了解我的咨询风格，并评估我们之间是否能够建立良好的咨访合作关系。
• 常规咨询费用：从第二次咨询开始，费用为 【100】 元/次。（注：如需调价，将提前一个月与您协商）
• 支付方式：【微信/支付宝转账】（请在咨询结束后的【24】小时内完成支付，或根据约定咨询前支付）。
• 取消与改期：如需取消或更改预约时间，请您至少提前【24】小时通知我。若在咨询开始前【24】小时内临时取消或无故爽约，此次咨询仍需按标准扣除一次咨询费用。

五、 咨询关系与伦理提醒

• 专业界限：为了保障咨询的专业性，我们的关系仅限于心理咨询师与来访者。咨询期间，我们不发生任何咨询以外的私人关系（如商业合作、借贷、社交约会等）。
• 知情参与权：您有权在任何时候决定继续或终止咨询。如果您对咨询过程有任何不适或疑问，欢迎您随时与我沟通，我会竭尽全力为您提供帮助。

知情确认

本人已仔细阅读并充分理解上述《线上心理咨询知情同意书》的所有内容，同意并接受上述条款。

来访者（网名/姓名）： ____________________ 日　期： ________年____月____日

咨询师（姓名）： ____________________ 日　期： ________年____月____日