医疗机构的说明义务

原《侵权责任法》第55条第1款规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”《民法典》第1219条在内容上基本沿用了这一规定，但在有关说明义务的要求上作了重大修改：一是有关说明义务的履行，必须是“具体说明”,相关说明内容要针对病情，事项要具体；二是取得患者或者患者近亲属的同意不再硬性要求书面形式，但应当取得其“明确”同意，该同意的意思表示必须是清楚明确的，有关证据的证明也要达到此要求；三是增加了不能向患者说明时须对患者近亲属说明并取得其明确同意的情形，更加符合客观实际。

(一)说明义务的主要内容

根据《民法典》第1219条及有关法律法规的规定，医务人员的说明义务主要包括以下内容：

其一，纯粹的说明义务。在这种情况下，医务人员需要说明的主要信息为病情和医疗措施。具体而言，病情包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息，还包括诊断信息，即疾病名称、诊断依据等；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊、根据患者的具体情况拟采用的医疗措施、该医疗措施的治疗效果和预计大致所需的费用、可能出现的并发症和风险以及不采取医疗措施的危险性等。

其二，取得患者或者其近亲属明确同意的义务。至于同意的形式，可结合诊疗规范、操作经验等综合认定。在这种情况下，医务人员除履行向患者说明病情和医疗措施的义务以外，还应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。所谓医疗风险，是指医疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险，替代医疗方案信息包括可选择的几种手术方案及其利弊等信息。这种特殊说明义务适用的条件是患者需要实施手术、特殊检查、特殊治疗。对于特殊检查、特殊治疗，依据《医疗机构管理条例实施细则》第88条的规定，包括：(1)有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；(2)由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；(3)临床试验性检查和治疗；(4)收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。依据《民法典》第1219条的规定，不宜向患者说明的情形，如将造成患者悲观、恐惧、心理负担沉重，不利于治疗的，应当向患者近亲属说明，并取得其明确同意。此外，关于医务人员违反说明义务未将价格更低的替代性方案告知患者的责任认定。例如，在某医院与白某侵害患者知情同意权纠纷案中，当患者将采用经济负担较重的“特殊治疗”时，医疗机构未告知患者有任何的其他替代性方案可供其根据自身经济状况、受伤情况自由选择，即侵害了患者的知情同意权，存在过错，这给患者造成了额外的经济损失，医疗机构应承担赔偿责任。

需要注意的是，上述医事法规所规定的医务人员取得明确同意的对象与《民法典》第1219条规定不尽一致。如果医事法规与《民法典》第1219条的规定有冲突的，则不能再予以适用；如果仅是规定不一致，或者有关医事法规规定的内容更加具体细化，则按照特别法优于一般法的规则适用。例如，在非紧急情况下(不属于《民法典》第1220条规定的情形),仍找不到患者近亲属的，这时不仅不能认为《病历书写基本规范》第10条第2款规定的“患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书”与《民法典》规定冲突，而应看到此种情况恰恰是《民法典》第1219条没有规定的情形，应当继续适用。

关于履行说明义务，医务人员基于自身专业判断有一定的自由裁量权，但对此也不可过度解读。除非对患者履行说明义务会对患者的健康有损害，否则都应当对患者善尽告知义务。一方面，告知说明的内容要明确具体；另一方面，如果不能或者不宜向患者履行说明义务的，医务人员应当向患者的近亲属说明。违反这两方面的要求，造成患者损害的，医疗机构就要承担相应的侵权责任。此类纠纷在审判实务中具有一定的普遍性。这类案件中，医务人员未尽说明义务，首先侵害的是患者的自主决定权，也可能造成患者人身和财产损失。

当然，并不是在一切情况下医疗机构都需要履行说明义务。依学理上的界定，不需要医务人员加以说明的情况如下：一是依据法律给予医生强制治疗的权限；二是危险性极其轻微，发生的可能性几乎没有；三是患者非常清楚自己的症状；四是患者自愿放弃接受医生的说明；五是由于事态紧急无法取得患者的承诺；六是如果加以说明可能给患者招致不良影响。这些见解较有道理，当然也有进一步研究探讨的必要，比如当患者得了绝症的时候，医务人员采取相应的治疗措施就有必要在适当时间以适当方式具体告知患者的近亲属，并取得其同意，或者根据实际情况决定是否告知患者，从而体现对患者尊严与自由的尊重。

(二)违反说明义务的情形

通常而言，医务人员违反说明义务的情形包括两种：一是违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害的责任；二是违反说明义务造成患者人身实质性损害责任。现分述如下：

其一，违反说明义务造成自我决定权损害但未造成人身实质性损害时的责任。这是指医疗机构未对患者说明或者充分说明其病情，未对患者提供及时有用的医疗建议的医疗损害责任，造成了受害患者的自我决定权的损害。对于该种情况，应适用《审理医疗损害责任案件解释》第17条的规定，下文将详细阐述。

其二，违反说明义务造成患者人身实质性损害时的责任。医疗机构未尽说明义务，擅自进行医疗行为，侵害了病患的自我决定权，同时积极采取某种医疗措施或者消极停止继续治疗，造成患者的人身实质性损害。此类医疗损害责任类型违反的也是医疗良知和医疗伦理。未经患者同意，采取积极行为或者消极行为，造成了患者的人身损害，应当承担人身损害赔偿责任。

一般认为，诊疗过错责任属于替代责任。替代责任，是指责任人对他人的行为和他人行为以外的自己统领下的物件所致损害负有的侵权赔偿责任。在医疗纠纷案件中，其行为主体是医疗机构及医务人员。如因医务人员的过错造成患者损害的，不是按照一般侵权行为“对自己行为负责”的规则，而是由医务人员所在的医疗机构承担赔偿责任。

按照替代责任的基本规则，应当由替代责任人对行为人的行为后果负责，即在起诉时该替代责任人为适格被告。在医疗损害责任纠纷中，则应以医疗机构为被告提起诉讼，例如吕某诉南海某医院、佛山市某医院医疗损害责任纠纷案中，原告吕某诉称南海某医院对其亲属易某救治不当致易某死亡，遂起诉请求南海某医院承担赔偿责任，后申请追加对易某实施了诊疗行为的另一家医院佛山市某医院参加诉讼。在此需要注意的是，这里的诊疗过错责任属于替代责任形态，在法律适用上形成与用人单位责任规定的法条竞合，对此，《民法典》第1218条关于诊疗过错责任的替代责任规定属于《民法典》第1191条规定在医疗损害领域的具体化规定，作为特别规定应当优先适用。

关于个体诊所在诊疗活动中承担的责任问题。个体诊所在诊疗活动中承担的责任也是替代责任，因为个体诊所也是登记在册的医疗机构，在发生医疗损害纠纷时，受害者仍然是向个体诊所提出诉讼请求，由其承担责任，即使个体诊所的医务人员只有一个也是如此。

关于受到医疗机构邀请的非本单位医务人员造成患者损害的责任承担问题。医疗机构邀请本单位以外的医务人员实施医疗行为导致患者损害的，由邀请医疗机构承担赔偿责任，应列邀请医疗机构为被告。例如沈某甲、沈某乙诉上海某医院、某大学附属医院医疗损害责任纠纷案，涉及医生多点执业的责任认定问题，争议焦点为医师陈某的主要执业机构某大学附属医院是否应对陈某在其他执业点的医疗损害行为承担赔偿责任。该案原告将邀请医疗机构与医师主要执业医疗机构列为共同被告，请求二被告各自按过错比例承担损害赔偿责任。法院经审理认为，医师陈某具有多点执业的资质并在卫健委办理了备案，某大学附属医院并非实施手术的当事医疗机构，且无证据证明其诊疗行为具有过错，故判决某大学附属医院不承担责任，当事医疗机构上海某医院因具有诊疗过错承担55%的赔偿责任。本案裁判要旨阐明，医师合法合规的多点执业行为应当理解为职务行为，多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。

我们认为，本案较好地平衡了各方当事人利益，体现了人民法院依法支持经备案的医师多点执业活动，有利于促进医疗资源平稳有序流动和科学配置，推动医疗卫生事业高质量发展，让人民群众能够更便捷地享受到优质医疗资源，实现了法律效果与社会效果的统一。