ARTICLE · 1064169
罐车卸载操作失误导致化学品意外混合事故
罐车卸载操作失误导致化学品意外混合事故一、事故简介 2016年10月21日，在位于美国堪萨斯州的MGPI公司的罐区内，一辆Harcros化学品经销公司的硫酸罐车准备进行一次常规的向储罐输送硫酸的作业，由于罐车司机操作失误，将硫酸罐车卸载软管连接到了次氯酸钠储罐的充装线上，导致这两种不相容的化学品意外混合并发生反应，生成大范围的含有氯气和其他成分的混合气云，有毒气云扩散至罐区及附近社区的公共区域，事故造成140多人（包括公众、MGPI员工和Harcros员工）需要接受医疗救助，1名MGPI员工和5名普通民众由于有毒气体暴露的影响需要住院治疗。 二、事故经过 2016年10月21日早上7:35，Harcros公司的一辆装有30%硫酸的罐车抵达MGPI，按照计划输送硫酸。在控制室审阅签署提货单等文件后，早上7:44，MGPI的一名设备操作员陪同罐车司机来到一个锁着的卸载区。司机把签字后的文件放到罐车后面，并穿上他的PPE（个人防护用品）。MGPI操作员解锁打开硫酸充装线，除去防尘罩，并让司机将其与罐车卸载软管连接。操作员记得在他返回工作站之前，他向司机指明了正确的充装线，但是司机称他并不记得操作员告诉了他。然而，操作员并不知道旁边的次氯酸钠充装线也被解锁打开，而且两条充装线间隔仅46cm，看上去很相似，也没有明显的标记。结果，司机将罐车上的硫酸卸载软管错误地连接到次氯酸钠充装线上，硫酸开始在充装线里流动，随后司机返回罐车驾驶座上。在早上8点之前不久，一股黄绿色气体从次氯酸钠储罐中溢出，形成气云，开始向东北方向扩散。 罐车司机从后视镜中最先看到溢出的气云，于是尝试返回连接区关掉硫酸卸载开关，但是气云已经包围了他，于是他跑去罐车的副驾驶那边，试图去关闭硫酸阀门，但是扩散的气云让他无法接近。在邻近的WWTP公司经理帮助下，司机逃到了WWTP公司的控制室。气云通过厂房的通风系统很快进入了设备控制室，在控制室内准备换班的3名MGPI操作员很快被气云笼罩，他们立即开始去拿应急撤离用的呼吸面罩。由于操作员在换班期间有上锁防毒面具的习惯，导致3名操作员在撤离厂房前无法戴上防毒面具。除了手动关闭充装线或罐车上的阀门，或者车头前部的紧急停止的阀门，没有其他别的方法能够停止硫酸继续卸载。所以硫酸不停地注入次氯酸钠储罐中，持续时间约15分钟，直到应急响应人员关闭了阀门。事故中，估计大约有15m3硫酸和22m3次氯酸钠发生混合，反应产生大范围的含有氯气的密云，很快扩散到了厂外区域。 
三、事故原因调查 灌装线之间距离太近，硫酸灌装线与次氯酸钠灌装线仅距离18英寸。其它化学品也存在禁配问题。 五条管线中，只有环氧丙烷在连接软管处贴有标签。 灌装接头及挂锁相同，防误连接的设计及工程措施缺乏。 事发时次氯酸钠防尘帽因为缺少开口环而锁不上，开口环可能因为化学腐蚀而脱落。旁边乙酸酐的防尘帽也缺了一个开口环，且用链条缠住仅剩的一条杆件，给人一种已经关好的错觉。 车头前部有紧急停止的阀门，但是司机在紧急的情况下并没有想到。 本质安全存在缺陷，物料输送的远程自动切断缺失。 化学品装卸操作规程失效，违章操作与违章指挥，未履行监护责任 
车间人员在司机进行管路连接和打开阀门前返回了控制室，未落实到纸面；操作规程要求车间人员对管线进行确认，不允许司机进行操作；车间人员打开硫酸阀门，而不是司机；车间人员未配备劳动防护用品。 操作规程要求罐车司机必须仔细检查，确保物料输送至正确的储罐；罐车司机连接完毕管线之后，回到驾驶室且背对卸载区域，没有持续监控物料的输送情况。 四、事故的借鉴意义 1、要明确自己安全职责要制定详实的工作方案，并做好完善的安全分析，严格落实安全操作规范，并制定简明易懂、便于操作的规程，使每个职工都能熟练遵守安全行为规范，落实安全责任。 2、提高突发事件的应急处置能力，定期检查公司内的应急物资，特别是人员获得应急呼吸器的便利性，提高员工的救援应急能力，加强应急演练。 3、评估化学品输送设备和工艺（例如充装线、输送阀门、管线和接收储罐等），在工艺控制系统中安装和配置联锁、减缓措施等安全保护层，互不兼容的化学品的充装线通过设置可辨别的距离进行物理隔离，软管接头和充装线连接件选择具有唯一、特定形状和颜色的配件，标识清晰可见。