夜雨聆风
慢性阻塞性肺疾病
诊断公式 | 慢性阻塞性肺疾病＝老年人（吸烟史）＋长期慢性咳、痰、喘＋桶状胸+肺功能检查 |
鉴别诊断 | ①支气管扩张 ②肺结核 ③支气管哮喘 ④慢性左心衰竭 ⑤特发性肺纤维化 |
进一步检查 | ①病情缓解后可行肺功能检查 ②X线胸片、胸部CT ③血气分析、电解质 ④痰培养+药敏 ⑤心电图、超声心动图 |
治疗原则 | ①休息、戒烟，COPD健康教育 ②纠正水、电解质酸碱失衡 ③持续低流量吸氧 ④必要时机械通气 ⑤支气管舒张剂 ⑥口服或静脉糖皮质激素 ⑦敏感抗生素抗感染治疗 ⑧利尿剂治疗 |
2.支气管哮喘
诊断公式 | 支气管哮喘＝过敏史＋反复发作性、周期性呼气性呼吸困难＋听诊哮鸣音＋支气管扩张剂缓解 |
鉴别诊断 | ①左心衰竭 ②慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ③上气道阻塞 ④急性支气管炎、肺炎 ⑤过敏性肺炎 |
进一步检查 | ①肺功能（支气管舒张试验） ②胸部CT ③血气分析、电解质 ④变应原检测 ⑤lgE检测 ⑥心电图、超声心动图 |
治疗原则 | ①脱离变应原，哮喘患者健康教育 ②抗感染、祛痰药物治疗 ③保持呼吸道通畅、吸氧 ④必要时机械通气治疗 ⑤支气管舒张剂 ⑥全身使用糖皮质激素治疗 |
3.支气管扩张
诊断公式 | 支气管扩张＝慢性咳嗽＋大量脓痰＋反复咯血＋X线（轨道征或卷发征）+固定而持久的湿啰音＋童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史 |
鉴别诊断 | ①慢性支气管炎 ②慢性肺脓肿 ③肺结核 ④特发性肺动脉高压 |
进一步检查 | ①胸部高分辨CT ②支气管镜检查 ③痰液细菌培养+药敏 ④痰抗酸染色 |
治疗原则 | ①休息、营养支持 ②痰液引流、祛痰药物 ③使用敏感抗生素治疗 ④止血药物治疗 ⑤必要时必要时手术或支气管动脉栓塞 ⑥注射肺炎球菌疫苗 |
4.肺炎
大叶性肺炎
诊断公式 | 大叶性肺炎＝年轻人＋受凉、淋雨、醉酒等＋高热＋胸痛＋咳铁锈色痰 |
鉴别诊断 | ①葡萄球菌肺炎 ②肺炎支原体肺炎 ③急性支气管炎 ④急性肺脓肿 ⑤干酪样肺炎/肺结核 |
进一步检查 | ①胸部X线、胸部CT ②痰培养+药敏 ③痰找结核杆菌、PPD试验 |
治疗原则 | ①休息、维持水电解质酸碱平衡 ②退热、止咳、祛痰治疗 ③敏感抗生素治疗，首选青霉素 ④有胸腔积液时可闭式引流 |
金葡菌肺炎＝高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
克雷伯杆菌肺炎＝老年人＋高热＋砖红色胶冻痰＋X线片空洞＋叶间裂下垂
5.肺结核
诊断公式 | 肺结核＝青年＋午后低热＋夜间盗汗＋咯血＋抗生素治疗效果不显著+PPD试验阳性 |
鉴别诊断 | ①细菌性肺炎 ②肺真菌病 ③过敏性肺炎 ④急性肺脓肿 ⑤支气管扩张症 |
进一步检查 | ①胸部CT ②痰涂片抗酸染色 ③痰结核菌培养 ④结核菌素试验（PPD） |
⑤T-SPOT检查 ⑥支气管镜检查 ⑦血沉 | |
治疗原则 | ①隔离，转结核病院治疗，执行传染病上报制度 ②休息，营养支持治疗 ③早期、联合、适量、规律、全程抗结核治疗 ④必要时在有效抗结核基础上应用糖皮质激素 ⑤对症治疗 |
6.肺栓塞
诊断公式 | 肺栓塞＝呼吸困难、咯血、胸痛、晕厥烦躁不安＋D-二聚体增高＋血气分析（低氧血症、低碳酸血症） |
鉴别诊断 | ①急性心肌梗死 ②气胸 ③主动脉夹层 ④急性左心衰 ⑤气管异物 |
进一步检查 | ①胸部X线、胸部增强CT ②D-二聚体检查 ③下肢深静脉超声 ④动脉血气分析、电解质 ⑤心肌肌钙蛋白 ⑥超声心动图 |
治疗原则 | ①卧床休息、镇痛治疗 ②保持呼吸道通畅、吸氧 ③监测呼吸、血压、心电图 ④抗凝、溶栓治疗 ⑤必要时手术或介入取栓 |
7.肺癌
诊断公式 | 肺癌＝中老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋抗感染、镇咳无效＋X线毛刺 |
鉴别诊断 | ①肺结核（结核球） ②支气管扩张症 ③肺脓肿 ④肺囊肿 ⑤肺良性肿瘤 |
进一步检查 | ①胸、腹、头颅CT ②支气管镜 ③肺穿刺活检 ④痰脱落细胞学检查 ⑤肿瘤标志物检查 |
治疗原则 | ①休息，支持对症治疗 ②手术治疗 ③放疗、化疗 ④介入治疗 ⑤靶向药物治疗 ⑥中医中药治疗 |
8.呼吸衰竭（助理不要求）
Ⅰ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发（急性）（常作为COPD的副诊断）
Ⅱ型：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg→慢阻肺诱发（慢性）（常作为肺炎的副诊断）
9.急性呼吸窘迫综合征（助理不要求）
诊断公式 | 急性呼吸窘迫综合征=重症肺炎、溺水、胰腺炎等+进行性呼吸困难+顽固性低氧血症+氧合指数≤300 |
鉴别诊断 | ①急性左心衰 ②肺不张 ③弥漫性肺泡出血 ④支气管哮喘 |
进一步检查 | ①肝肾功能、电解质检查、血气分析 ②胸部CT ③心电图及心脏超声 ④必要时行Swan-Ganz导管 |
治疗原则 | ①对因治疗：原发病的治疗，治疗胰腺炎 ②对症治疗：高浓度吸氧，必要时面罩吸氧 ③介入治疗：机械通气治疗（PEEP） ④限制液体入量，维持酸碱平衡 |
10.胸腔积液（助理不要求）（此处示例肺癌合并胸腔积液）
诊断公式 | 胸腔积液＝胸痛＋X线提示胸腔积液表现（肋膈角消失、弧形影）＋呼吸困难、患肺呼吸音消失、叩诊浊音或实音＋气管移向健侧 |
鉴别诊断 | ①结核性胸腔积液 ②类肺炎性胸腔积液 ③风湿性疾病所致胸腔积液（SLE等） ④右心衰竭所致胸腔积液 ⑤低蛋白血症所致胸腔积液 ⑥慢性阻塞性肺疾病 |
进一步检查 | ①胸部CT或B超 ②诊断性胸腔穿刺和胸水检查(查找癌细胞） ③胸腔镜下胸膜活检 ④肿瘤标志物 ⑤PPD试验、T-SPOT检查 ⑥自身抗体检查 ⑦超声心动图检查 ⑧必要时行肺功能检查 |
治疗原则 | ①休息、营养支持、对症治疗 ②胸腔穿刺抽液治疗 ③手术切除原发肿瘤 ④行全身治疗或局部放化疗 ⑤必要时可行胸膜粘连术 |
11.血胸和气胸
血胸
诊断公式 | 血胸＝胸部外伤史＋气管移向健侧＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音减弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影＋休克 |
鉴别诊断 | ①自发性血气胸 ②急性肺动脉血栓栓塞症 ③结核性胸膜炎 ④恶性胸腔积液 |
进一步检查 | ①诊断性胸腔穿刺 ②凝血功能检查 ③血气分析、电解质 ④血型、交叉配血 |
治疗原则 | ①保持呼吸道通畅、吸氧 ②镇痛、维持水电解质、酸碱平衡 ③积极补充血容量，必要时输血 ④胸腔闭式引流 ⑤使用抗生素预防感染 ⑥必要时开胸探查 |
张力性气胸
诊断公式 | 张力性气胸＝突发一侧胸痛＋呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失 |
鉴别诊断 | ①开放性气胸 ②闭合性气胸 ③自发性气胸 ④创伤性血胸 ⑤急性肺动脉血栓栓塞症 |
进一步检查 | ①病情平稳后行胸部CT检查 ②诊断性胸腔穿刺 ③血气分析、电解质 |
治疗原则 | ①保持呼吸道通畅、吸氧 ②镇痛治疗、维持水电解质、酸碱平衡 ③立即行右侧胸腔穿刺减压、闭式引流 ④使用抗生素预防感染 ⑤必要时开胸探查 |
开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（常作为副诊断）闭合性气胸＝突发一侧胸痛＋呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音减弱（常作为副诊断）
12.脓胸（助理不要求）
诊断公式 | 脓胸＝胸腔积液表现＋高热＋穿刺见脓性液 |
鉴别诊断 | ①开放性气胸 ②病理性肋骨骨折 ③单根多处肋骨骨折 ④胸壁软组织挫伤 |
进一步检查 | ①诊断性胸腔穿刺 ②检查凝血功能 ③血气分析、电解质 ④中心静脉测压 ⑤血型、交叉配血 |
治疗原则 | ①卧床休息、止痛治疗、吸氧 ②积极补液治疗，必要时输血 ③维持水电解质酸碱平衡 ④胸腔闭式引流 ⑤胸壁固定 ⑥必要时手术治疗 ⑦抗生素预防感染 |
13.肋骨骨折
诊断公式 | 肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感 |
鉴别诊断 | ①开放性气胸 ②病理性肋骨骨折 ③单根多处肋骨骨折 ④胸壁软组织挫伤 |
进一步检查 | ①诊断性胸腔穿刺 ②检查凝血功能 ③血气分析、电解质 ④中心静脉测压 ⑤血型、交叉配血 |
治疗原则 | ①卧床休息、止痛治疗、吸氧 ②积极补液治疗，必要时输血 ③维持水电解质酸碱平衡 ④胸腔闭式引流 ⑤胸壁固定 ⑥必要时手术治疗 ⑦抗生素预防感染 |
