安徽省工伤仲裁申请书模板

劳动人事争议仲裁申请书

申请人：张××，男，汉族，××××年×月×日生，住××省××市××小区×栋×号，公民省份号码××，联系电话××××。（所有信息要真实有效）

委托代理人：×××，××××律师事务所律师。

被申请人：××××××公司，住所地：××市××路××号，联系电话××××。（名称完整并准确无误，不能写简称；信息要真实有效，保证法律文书能够送达到单位）

法定代表人：×××，职务。

请求事项：（请求要明确，涉及金额要有具体的计算标准和过程，如计算过程复杂，可作为附件提交）

1.被申请人支付申请人工伤保险待遇合计××××元（详见附件）；

2.被申请人为申请人出具解除劳动合同证明书。

事实与理由：（简明扼要写清楚入职时间、争议时间和内容、离职时间等）

申请人于××××年×月进入××××××公司××部门工作，双方签订了劳动合同，最后一份合同期限自××××年×月×日至×年×月×日，申请人的岗位为××。××××年，申请人月工资为××××元，入职后，被申请人没有为申请人办理社会保险。××××年×月×日，申请人在上班途中骑车被车撞到，导致左胫骨外侧平台骨折。××××年×月×日，申请人被认定为工伤。××××年×月×日，××劳动能力鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍×级。劳动能力鉴定后，被申请人仅支付了医疗费，未支付其他工伤保险待遇。申请人于××××年×月×日向被申请人提出辞职，被申请人未出具解除劳动合同证明书等。申请人请求仲裁委依法裁决支持申请人的仲裁请求，维护申请人的合法权益。

此致

安徽省劳动人事争议仲裁委员会

申请人：×××（必须本人签字）

××××年×月×日

（应为提交当天的日期）

附：工伤保险待遇计算明细表

1.一次性伤残补助金：元/月（本人工资）×个月=元

2.停工留薪期工资：元/月（本人工资）×个月=元

3.停工留薪期护理费：元/月（统筹地区上年度职工月平均工资）×80%×个月=元

4.一次性伤残就业补助金：元/月（统筹地区上年度职工月平均工资）×个月=元

5.一次性工伤医疗补助金：元/月（统筹地区上年度职工月平均工资）×个月=元

注：1.申请书应由申请人用黑色钢笔或签字笔签名；

2.有两个以上被申请人的，列明被申请人一、被申请人二等，并在仲裁请求中明确承担责任的主体；

3.此样本适用于劳动者申请仲裁，申请人是用人单位的，可参照本申请书格式书写。

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