保险人一般格式条款未尽说明义务的责任承担

　　导语：

　　关于疾病定义及分类的保险条款虽属于保险范围条款，但对于连续投保同一产品的投保人而言，其对于保险产品保障范围的稳定性和可预测性的信赖应当予以保护。若保险人对该产品的保障范围进行了调整，却未就调整事项向投保人说明，则保险人在续保缔约过程中存在过失，应承担缔约过失责任，并应当参照重大疾病保险金标准向原告支付保险金。

　　郭某(被上诉人)诉称：保险合同关于“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不在保障范围内”的约定属于免责条款。郭某自2016年起每年都在某健康保险公司处投保重疾险，2021年某健康保险公司将重大疾病的定义及相关免责条款进行了变更，但郭某投保时，却未将重疾险限缩及相关免责条款告知郭某，更没有作出明确说明，故该变更对郭某不产生约束力。

　　某健康保险公司(上诉人)辩称：不同意郭某的诉讼请求，理由如下：一、关于甲状腺癌及其分型属于重疾还是轻症的约定应当属于保险责任范围相关条款，保险法对免责条款要求的提示和说明义务对该条款并不适用。二、重疾或者轻症定义的变化源于行业标准变化，即自标准适用之日起，郭某就无法购买将其所患甲状腺癌列为重疾的保险产品，郭某并没有因为选择某健康保险公司的产品而没有选择其他保险公司的产品权益受到损害。三、郭某购买的产品保险期间均为1年，其在重新投保时有义务阅读相应的保险条款。四、在重疾和轻症定义新规公布后，某健康保险公司发短信予以了提示，也在郭某重新投保时进行了提示，也展示了保险条款、责任免除等文件，如因郭某疏于阅读造成的后果应由其自身承担。

　　2017年至2020年，郭某连续四年每年5月均在某健康保险公司处线上投保一年期重疾险。

　　2021年5月26日，郭某再次向某健康保险公司线上投保一年期重疾险(以下简称2021年保险合同)。此次投保时，某健康保险公司先通过弹窗向郭某告知，“根据中保协发布的重疾新规相关要求，我司旧重疾定义产品于2021年1月28号0时停售，变更为新重疾定义产品，新产品重疾疾病种类扩展到35种”，郭某点击“我知道了”。

　　2022年5月30日，郭某再次向某健康保险公司线上投保一年期重疾险(以下简称2022年保险合同)，此次投保时，某健康保险公司先通过弹窗向郭某告知，“根据银保监办发【2021】108号文件《互联网人身险业务有关事项的通知》的相关要求，您的‘一年期个人重疾’保单须重新投保至同类型互联网专属产品，请关注新产品保障责任、费率和条款，详询在线客服”，郭某点击“我知道了”。保险合同附表3《轻度疾病清单》载明：……“恶性肿癌-轻度”特指六项疾病，第1项为“TNM分期为I期的甲状腺癌”。

　　2022年12月，郭某被确诊左甲状腺癌(T1N1M0)、右甲状腺癌(T2N1M0)。某健康保险公司向郭某发送短信并出具《理赔通知书》，告知“本次就诊疾病属于条款约定的轻症疾病，拟赔付9万”，并实际赔付郭某人民币9万元(币种下同)。

　　另查明：中国保险行业协会、中国医师协会共同对2007年制定的重大疾病保险的疾病定义进行了修订，并于2020年11月5日联合颁布《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》(以下简称《2020版定义》)，其中关于“恶性肿瘤-重度”保障范围除外的七种疾病、“恶性肿瘤-轻度”保障范围的六项疾病以及甲状腺癌的TNM分期内容与2022年保险条款相应内容一致。

　　上海市虹口区人民法院于2023年12月18日作出(2023)沪0109民初14248号民事判决：判令某健康保险公司支付郭某保险理赔款21万元。

　　一审宣判后，某健康保险公司向上海金融法院提出上诉。上海金融法院于2024年6月20日作出(2024)沪74民终190号民事判决：驳回上诉，维持原判。

　　本案争议焦点有二：第一、2022年保险合同附表2关于“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌不在保障范围内”的条款是否属于免责条款;第二、在郭某连续投保某健康保险公司相同保险产品情况下，某健康保险公司是否应就保险合同关于甲状腺癌分级赔付标准变更事宜向郭某履行提示、说明义务。

　　关于争议焦点一，首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(法释﹝2013﹞14号)第九条规定，责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为“免除保险人责任的条款”。本案中，历年保险合同名称虽均为“重疾”保险产品，但历年保险条款中也均对重疾、轻疾进行释义，并列举分属重疾、轻疾的不同种类疾病，因此关于疾病定义及分类的保险条款在法理上应属于保险范围条款，而非上述“免除保险人责任的条款”。

　　关于争议焦点二，郭某历年保险合同虽系每年投保生成，但其选定的某健康保险公司“一年期重疾”保险产品名称并无变化，即郭某投保所欲获得的保障预期也无变化，在此情况下，某健康保险公司作为郭某持续、稳定的缔约方，对郭某应负有《中华人民共和国民法典》第五百条所规定的遵守诚实信用原则的先合同义务，在该保险产品所适用的重疾定义及相应重疾、轻疾划分标准产生重大变化之时，某健康保险公司应对郭某等持续投保的消费者尽到必要、客观、全面的提示说明义务。虽《2020版定义》系向社会公开发布，但某健康保险公司作为保险人，相较于投保人，对《2020版定义》应具有更为及时、专业、全面的认识。甲状腺癌分级赔付问题为消费者关心的重点问题，中国银行保险监督管理委员会亦发文要求各保险公司加强销售管理，切实保护消费者合法权益。在此背景下，某健康保险公司在《2020版定义》发布后、郭某再次线上投保时，仅弹窗告知郭某《2020版定义》中的扩大保障范围，即“新重疾定义产品将重疾疾病种类扩展到35种”，并未提示郭某保障缩小范围，如甲状腺癌分级赔付问题，确有销售误导之嫌，以致于郭某未能充分注意并理解《2020版定义》下“一年期重疾”保险产品的实质性变化，也失去了再行评估选择其他更符合自己预期的保险产品的机会。因此，某健康保险公司应向郭某承担相应赔偿责任，本院参照重大疾病保险金标准，认定某健康保险公司应向郭某支付保险理赔款差额21万元。

　　来源：上海金融法院、上海市虹口区人民法院 顾飞、王瑜