26中医全科规培结业SOAP病历书写说明及模版-夜雨聆风

26中医全科规培结业SOAP病历书写说明及模版

SOAP

S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；主诉+病史（集中在病人说的）

O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；查体+检查（集中在客观数据）

A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；诊断+诊断要点+鉴别诊断

P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。如何检查+治疗+健康教育。分为三大块：①检查计划，②治疗计划，③健康教育计划。

1.写soap病历的时候，所有标题都另起一行。让考官看的清清楚楚、明明白白，一看采分项都有了，才会再细看你的内容，甚至可能因为卷子太多而一看到另起一行醒目的采分点而直接给分，这样能弥补一些姐妹在问诊时候不详细忘记问了，但写的时候想起来的情况，相信我，编上去比空下来不写强。

2.表头表头表头!姓名性别年龄学历职业有无医保，直接背下这个顺序，写也这样子写，问也这样子问，很关键，是大家写soap病历最容易忽略的点。关于性别:我记得之前当sp病人的时候，有一个考生在家庭关怀中直接问我你老婆身体怎么样(sp病人只可能找男生扮演，但他男女老少都有可能饰演)，经过我的提醒他才知道我扮演的是一个女的，应该问我老公身体怎么样(话说的比较绕-)

3.体温、呼吸、心率、血压、身高体重bmi，发病以来患者的精神食欲睡眠大小便情况，体重变化情况，心情如何，夫妻关系，社会关系好坏全部都要问到!放心，只要你问到，你会发现标准答案上什么都有!没问到就都会扣分。建议按这个顺序直接背下!

4.体格检查没时间做那么全面，30min时间不可能让你把全身查个遍(全套下来2-3小时) 简单把心肺腹四肢查完就要开始重点查体，要根据你的问诊把需要重点查体的项目找出来，比如腹痛就需要我们来一套腹部视听扣触(这是唯一一个要注意顺序的，有个别老师还会问你为什么)。

5.检查:人家问你需要什么检查，你直接背顺序:血尿便常规、肝肾功能电解质、血脂血糖心电图，(老师会问你需要做什么检查，这个顺序背下来直接念就行，都是常规的，多做了没事，少做了可能扣分，再就是记清楚那些肝功肾功的正常值)，然后再加你觉得需要的ct核磁、糖尿病查糖化血红蛋白等等。

6.处置计划:建议依然分项:
第一是进一步检查和管理计划，比如患者诊断不明确，但相关需要的检查考官告知还没做，那你就要完善检查，明确诊断，排除鉴别诊断等等。管理计划就死记住一句话，纳入什么什么病社区管理。

第二是治疗计划，里面同样分点:药物/非药物，这个就看大家平时的积累了，多看多背多掌握，非药物也就无非是些饮食/运动/健康管理/戒烟戒酒等等之前sp病人自己提及的不良习惯/改善关系等等。

第三是随访要求/转诊指证，这个也没啥说的，实在记不住就写定期随访，转诊确实需要背一下，什么情况需要转诊去上级医院治疗。

注意⚠️技能考试中，涉及到真人操作的，都要有人文关怀，接触病人、操作前后记得消毒。进入考场要礼貌和考官打招呼，做到不卑不亢。

操作。

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