儿童感觉统合专业测评表[机构可打印】

儿童感觉统合专业测评表

测评人_______________ 

基本信息

姓名：__________ 性别：□男□女

实际年龄：______岁______个月出生日期：____________

就读年级：_____________测评日期：_______________ 

主要咨询问题：

____________________________________________________________________ 

____________________________________________________________________ 

测评说明（必读）

适用年龄：6–12岁学龄儿童（幼儿园大班至小学六年级）

填写要求：

根据儿童近1个月稳定日常行为填写，请勿依据单次偶然事件

评分标准：

5分＝从不这样

4分＝很少这样

3分＝有时候这样

2分＝经常这样

1分＝总是这样

3.全表一共58题，分四大维度，测完直接算总分。

一、前庭觉功能测评（1–14题）

（影响：注意力、坐不住、平衡差、好动、阅读跳行）

1.特别喜欢旋转、摇晃、荡秋千，从来不晕 □5 □4 □3 □2 □1

2.爱跑来跑去、转圈不停，精力特别旺盛□5 □4 □3 □2 □1

3.走路经常撞到墙、撞到桌椅、撞到别人 □5 □4 □3 □2 □1

4.双手做事不协调，写字一边重一边轻□5 □4 □3 □2 □1

5.手脚笨拙，容易摔跤、下楼梯不稳 □5 □4 □3 □2 □1

6.趴着时抬不起头、抬不起胸 □5 □4 □3 □2 □1

7.上课坐不住，屁股总挪来挪去□5 □4 □3 □2 □1

8.小动作特别多，手里总要摸东西 □5 □4 □3 □2 □1

9.喜欢推人、撞人、故意打闹冲撞 □5 □4 □3 □2 □1

10.说话爱重复、爱自言自语□5 □4 □3 □2 □1

11.左右手混用，没有固定拿笔手 □5 □4 □3 □2 □1

12.分不清左右、穿反衣服鞋子 □5 □4 □3 □2 □1

13.不敢登高、不敢走楼梯、胆子小 □5 □4 □3 □2 □1

14.房间东西乱放，不会整理物品 □5 □4 □3 □2 □1

前庭觉总分：__________（满分70）

二、触觉敏感测评（15–31题）

（影响：脾气差、胆小、粘人、怕洗头、怕社交）

15.脾气急躁、容易生气、情绪说来就来 □5 □4 □3 □2 □1

16.害怕陌生环境，一出门就紧张 □5 □4 □3 □2 □1

17.严重挑食，不吃菜、不吃粗粮 □5 □4 □3 □2 □1

18.胆小害羞，不爱主动交朋友 □5 □4 □3 □2 □1

19.特别粘人，离不开家长□5 □4 □3 □2 □1

20.容易害怕、容易紧张、容易哭 □5 □4 □3 □2 □1

21.怕黑、不敢一个人待房间 □5 □4 □3 □2 □1

22.早上起床困难、情绪差、不想上学□5 □4 □3 □2 □1

23.换季容易生病、体质偏弱敏感 □5 □4 □3 □2 □1

24.爱啃指甲、爱咬衣服、爱啃手□5 □4 □3 □2 □1

25.换床睡不着、睡觉轻、容易醒□5 □4 □3 □2 □1

26.抢玩具、护东西、占有欲特别强 □5 □4 □3 □2 □1

27.不喜欢别人碰他、不喜欢拥抱 □5 □4 □3 □2 □1

28.不喜欢理发、不喜欢洗澡、不喜欢洗脸 □5 □4 □3 □2 □1

29.怕沙子、怕水、怕草地、不爱户外活动 □5 □4 □3 □2 □1

30.不爱看人眼睛，说话低着头□5 □4 □3 □2 □1

31.不怕疼、或者特别怕疼，反应极端□5 □4 □3 □2 □1

触觉敏感总分：__________（满分85）

三、本体感测评（32–47题）

（影响：动作笨、写字差、自理差、力气控制不好）

32.大人说话好像听不到，反应慢半拍 □5 □4 □3 □2 □1

33.太安静、不爱动、不爱玩 □5 □4 □3 □2 □1

34.爱咬人、爱破坏玩具、爱摔东西 □5 □4 □3 □2 □1

35.爱哭、软弱、胆子小、不敢表达□5 □4 □3 □2 □1

36.穿衣服、扣扣子、系鞋带特别慢 □5 □4 □3 □2 □1

37.性格孤僻、不爱合作、不合群 □5 □4 □3 □2 □1

38.吃饭掉饭粒、喝水容易洒□5 □4 □3 □2 □1

39.说话含糊、发音不清、语言慢 □5 □4 □3 □2 □1

40.做事拖拉、动作慢、效率低□5 □4 □3 □2 □1

41.不爱爬、不爱跳、不爱运动 □5 □4 □3 □2 □1

42.不会剪纸、不会画画、不会自理 □5 □4 □3 □2 □1

43.不会玩球、不会攀爬、不会荡秋千□5 □4 □3 □2 □1

44.一点点小伤就大哭、特别娇气 □5 □4 □3 □2 □1

45.不爱搭积木、不爱动手、不爱手工 □5 □4 □3 □2 □1

46.不敢走平衡木、不敢登高 □5 □4 □3 □2 □1

47.出门容易迷路、方向感很差 □5 □4 □3 □2 □1

本体感总分：__________（满分80）

四、学习能力感统测评（48–58题）

（影响：听课差、写字乱、粗心、学习吃力）

48.智力正常，但写字、算数、阅读都吃力 □5 □4 □3 □2 □1

49.看书跳字、跳行、看串行 □5 □4 □3 □2 □1

50.上课走神、发呆、注意力不集中 □5 □4 □3 □2 □1

51.写字出格、字迹潦草、用力太重□5 □4 □3 □2 □1

52.看书一会儿就累、不想学习 □5 □4 □3 □2 □1

53.认字容易忘、理解句子慢 □5 □4 □3 □2 □1

54.分不清图形、观察力弱 □5 □4 □3 □2 □1

55.写作业容易崩溃、爱发脾气 □5 □4 □3 □2 □1

56.不会做家务、动手能力差 □5 □4 □3 □2 □1

57.桌面永远乱、不会整理书包□5 □4 □3 □2 □1

58.容易冲动、控制不住情绪□5 □4 □3 □2 □1

学习能力总分：__________（满分55）

总分统计

✅ 前庭觉+触觉敏感+本体感+学习能力 = __________（满分290）

结果判定（专业标准）

– ✅ 230–290分：感统优秀，发育均衡，日常运动游戏维持即可

– ⚠️ 170–229分：轻度感统不足，家庭每日15分钟训练，1-2个月可改善

– ��� 110–169分：中度感统失调，需专业指导+家庭系统训练

– ��� ＜110分：重度感统失调，建议三甲医院儿童保健科专业评估