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老年人失能(失智)预防干预服务规范 PDF&word

发布时间：2026-09-24 08:47:09 最近访问：2026-09-24 08:46:52

DB3206/T1115—2025 老年人失能(失智)预防干预服务规范

1 范围本文件规定了老年人失能(失智)预防干预服务的术语和定义、基本原则、服务要求、服务内容、服务流程、服务评价、服务反馈与改进。本文件适用于老年人失能(失智)预防干预服务。2 规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1老年人失能 elderly functional impairement老年人因身体功能或认知功能受损,导致日常生活活动能力受限,无法独立完成基本生活需求的状态。3.2老年人失智 elderly cognitive decline老年人因为各种原因引起的进行性认知功能障碍和行为损害为特征的综合征。3.3老年人失能(失智)预防干预 preventive intervention of functional impairement and cognitive decline in the elderly population为老年人提供失能(失智)预防性干预服务,尽可能防止或延缓高风险群体陷入失能的状态。3.4评估员 assessor在老年人失能(失智)预防干预服务中对老年人进行失能(失智)风险筛查及身体机能检测等评估工作的专业人员。3.5指导员 instructor在老年人失能(失智)预防干预服务中进行现场活动组织与服务的专业人员。4 基本原则4.1 坚持规范引领、科学干预以统一的服务标准和操作规范为基础,明确流程、技术及质量要求,确保服务科学合规。强化从业人员资质管理和档案记录制度,推动干预措施全程可追溯,保障服务专业性与合法性。4.2 坚持风险可控、权益保障通过评估精准识别风险,制定干预方案,加强安全防护与设施规范,防范意外伤害。注重老年人隐私保护与知情同意权,维护老年人尊严与合法权益。4.3 坚持长期跟踪、动态优化建立长期预防干预服务机制,定期监测老年人身体状况并调整干预计划,确保服务长效性。完善资源保障体系,推动服务模式迭代升级,提升资源利用效率与干预效果可持续性。4.4 坚持多方协同、社会共治整合政府、社区、家庭等多方资源,构建“预防‑干预‑支持”一体化社会支持网络。鼓励家庭、志愿者、专业机构协同参与,强化家庭照护者培训,促进医养康养服务无缝衔接,形成全社会共同参与的治理格局。5 服务要求5.1 组织5.1.1 应为依法登记注册的单位。5.1.2 应具有稳定的预防干预队伍和预防干预能力。5.1.3 应建立健全预防干预管理的各项规章制度和组织管理流程。5.1.4 应制定安全管理制度和应急预案,签订安全责任书。5.1.5 应对老年人失能(失智)预防干预服务人员进行岗位培训及安全培训。5.2 人员5.2.1 应包括管理人员、评估员、指导员和其他服务人员。5.2.2 宜具备养老相关行业管理经验、社工经验或医疗、护理、康复、运动、心理等相关专业背景。5.2.3 应参加老年人失能(失智)预防干预相关培训,考核合格后方可上岗。5.2.4 应按服务规范提供服务,并掌握预防干预服务的应急预案。5.2.5 应具备与老年人良好沟通的能力,用语规范文明。5.2.6 应按规定佩戴证件、标牌。5.3 场所5.3.1 适合老年人身体活动的室内场所,通道无障碍。5.3.2 室内环境应清洁、安全、宽敞、光线充足、通风良好、温湿度适宜。5.3.3 应配备多媒体设备、监控系统。5.3.4 应设置主题宣传内容,配备宣传材料。5.4 物资5.4.1 包括但不限于:纸质调查表、握力器、卷尺、座椅、血压计、血糖仪、秒表、沙袋、毛巾等。5.4.2 应每位老年人配备一张座椅,座椅有扶手、椅背,座面稳当、有一定承受力。5.5 安全5.5.1 评估员、指导员应检查预防干预服务现场的设备、工具及用品的安全性和完好性。5.5.2 评估员、指导员预防干预服务前应了解服务对象身体状况,必要时对服务对象的血压、脉搏等生命体征进行测量并做好记录。5.5.3 评估员、指导员在预防干预服务中,应关注每位老年人的安全,及时对老年人进行安全提醒及安全保护。5.6 信息管理5.6.1 宜建立预防干预信息化平台,平台应具备互联网技术要求的设备设施、技术人员及信息安全系统,符合服务对象使用需求。5.6.2 平台应端口齐全、功能完善,包括但不限于服务对象信息采集统计、课程预约开设、预防干预监管等。5.6.3 应严格执行信息安全和数据保密的有关法律法规,妥善保管服务对象个人信息,不泄露服务对象的个人隐私。6 服务内容6.1 基本信息采集包括但不限于:社会人口学信息、慢性病患病情况、生命体征等。6.2 风险评估6.2.1 采用《老年人失能风险评估量表》进行失能风险评估,主要为身体、心理、社会活动三方面的状况和潜在风险评估,共25个条目,总分大于8分,为失能高风险老人,评分标准见附录B;6.2.2 采用《简易精神状态评价量表(MMSE)》进行认知功能评估,包括定向力、即刻记忆、注意力和计算力、回忆、命名、重复、阅读、3步指令、表达、绘图等10个条目,评分标准见附录C。6.3 身体机能测试包括握力、两步走、后背牵手、30秒坐起、站姿体前屈、单脚站立6个部分,见附录D。6.4 预防干预服务6.4.1 干预项目包含但不限于:运动器官功能(跌倒、尿失禁等)的训练、口腔功能训练、营养管理、认知功能训练、抑郁症和社会隔离的预防干预、健康素养宣教等方面。6.4.2 服务频次采取社区集中型,应每周组织2次干预服务,每次干预服务时长50~60分钟为宜。6.4.3 服务人数预防干预服务每班参与人数应不超过30人,应配备2名及以上指导员。7 服务流程7.1 填写申请表对社区(村)老年人进行老年人失能(失智)预防相关知识的健康宣教,参加失能(失智)预防干预服务的老年人或其家属签署《老年人失能(失智)预防干预服务申请表》见附录A。7.2 风险评估评估员按照附录B~附录D对老年人进行风险评估,根据筛选标准,筛选出服务对象。进行风险评估的评估员需培训附录B~附录D使用方法并进行考核。评估结果上传信息化平台,并按照一人一档建档。7.3 签署安全责任承诺书向服务对象及其家属说明预防干预服务的有关内容和风险,同意参加者签署《安全责任承诺书》见附录E,承诺书需由服务对象本人或其家属签字确认。7.4 制定干预方案方案包括但不限于:预防干预服务计划、指导员培训方案、课程安排、宣传材料、紧急状况处理预案等。7.5 指导员培训考核培训内容包括但不限于:预防干预服务知识和技能、课堂组织及管理、信息化平台系统的使用、突发状况应对等。培训结束后进行考核,考核通过的指导员参与预防干预服务。7.6 确定班级、场所和时间根据服务对象居住区域采取“就近原则”分班,与所居住社区对接,确定预防干预服务场所、时间,并做好服务对象的通知。7.7 指导员备课每班分配2~3名指导员,组成指导员团队。指导员使用信息化平台进行备课,针对负责班级的服务对象制定活动方案和班级管理方案。7.8 开展预防干预服务指导员根据《预防干预服务课程流程》见附录F开展预防干预服务。预防干预服务课程中影音记录人员全程录制上课视频并留存,视频记录应囊括所有老人。7.9 记录汇总实施情况预防干预服务课程结束记录《预防干预服务课程实施情况记录表》见附录G。预防干预服务实施1月后应对实施情况进行汇总,包括但不限于:老人参与的频次、流失率等。7.10 预防干预分析归档预防干预服务以6个月为一个阶段,开展6个月后进行预防干预服务效果监测,按照附录B~附录D再次评估,与预防干预服务之前对比,对比结果以数字化、图文的形式呈现,形成分析报告。评估结果按照一人一档进行归档。8 服务评价8.1 建立健全督查体系成立督查小组对老年人失能(失智)预防干预服务质量进行督查,并及时将督查情况进行反馈。8.2 开展满意度调查对服务对象或其监护人以及服务人员开展满意度调查,开展方式包括但不限于以下方面:a)智能评价平台;b)电话访问;c)管理者走访;d)社会监督。9 服务反馈与改进服务团队应定期分析问题存在原因,制定相应整改措施,并跟踪整改措施的落实情况,不断改进服务质量。