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手足显微外科入院记录书写模板(现病史与专科情况)
通用基础模板（急诊外伤首选，断指 / 皮肤缺损 / 开放性骨折通用）
患者（入院前时间XXX分钟/小时/天）于____（____年__月__日__时），____（地点：车间 / 工地 / 家中等）因________________（受伤机制：机器切割伤、电锯伤、重物砸伤、挤压碾挫伤、撕脱伤、绞伤、车祸伤等）致____（侧别 + 部位：右手示指、左足第 2 足趾、右手掌桡侧等）受伤。伤后即感伤处剧烈疼痛，伴活动性出血，可见________________（体征：指体完全离断 / 不完全离断、皮肤软组织缺损、肌腱外露、骨外露、肢体畸形、主动活动障碍等）。伤后无昏迷、意识障碍，无头痛、恶心呕吐，无胸闷、心慌、呼吸困难，无腹痛腹胀（重要阴性症状，鉴别休克、颅脑、胸腹腔损伤）。伤后________________（院外处置：简单纱布加压包扎止血；有无应用止血带，止血带使用时间、部位；离断指体处理：干燥冷藏，未浸泡冰水 / 消毒液；未予特殊处理等）。伤后未行口服药物治疗。于____年__月__日__时来我院急诊就诊，门诊行 X 线检查提示： “”，急诊以 “” 收入我科。自受伤以来，患者精神____，未进食水，大小便____，近期体重无明显变化。
分型模板（直接复制选用）
模板 1：指 / 趾完全离断伤（最常用）
患者（入院前时间 XX分钟/小时/天）于____（____年__月__日__时），于____因机器切割伤致右示指受伤。伤后即感伤处剧烈疼痛，伤口活动性出血，右示指中节中段以远完全离断，离断指体完整。伤后无昏迷、恶心呕吐，无胸闷心慌，无腹部疼痛。伤后家属予纱布加压包扎近端创面，离断指体干燥冷藏保存，未浸泡液体。未予药物治疗。急来我院急诊，门诊拍片示：“右示指中节指骨骨折，远端指体缺如”，急诊以 “右示指完全离断伤” 收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食水，小便未解，未排大便，体重无明显变化。
模板 2：不完全离断 / 皮肤软组织缺损、骨外露（皮瓣修复病例）
患者（入院前时间 XX分钟/小时/天）于____（____年__月__日__时），于____被重物挤压致左足第 1、2 足趾及足背损伤。伤后局部疼痛、渗血，足背皮肤软组织缺损，肌腱、骨质外露，足趾部分皮肤相连，血运欠佳。伤后无意识障碍，无头痛呕吐，无胸闷、腹痛。伤后外院简单包扎，未予清创，未用止血带。为求进一步诊治来我院，门诊 X 线提示：“左足第 1、2 跖骨开放性骨折”，门诊以 “左足背皮肤软组织缺损伴骨外露，左足第 1、2 跖骨开放性骨折” 收入院。自受伤以来，患者精神尚可，禁食，大小便未排，体重无明显变化。
模板 3：肌腱、神经断裂，无离断（单纯肌腱神经损伤）
患者（入院前时间 XX分钟/小时/天）于____（____年__月__日__时），于____被玻璃割伤右手掌。伤后感右手掌疼痛、出血，拇指、示指屈曲活动受限，桡侧半手指麻木。伤后无昏迷、呕吐，无胸闷、腹痛。伤后自行纱布包扎止血，未行其他处理。来我院急诊，行 X 线未见明显骨折，门诊查体考虑 “右手掌切割伤，正中神经、指深浅屈肌腱断裂”，收入我科。自受伤以来，患者精神可，已进食，大小便正常，体重无明显变化。
模板 4：陈旧创面 / 慢性溃疡、术后创面（非急诊，择期皮瓣、植皮）
患者____月前不慎____（外伤 / 烫伤）致____（部位）皮肤损伤，于外院行 “清创缝合术 / 换药治疗”，术后创面经久不愈，反复渗液，局部皮肤坏死，骨质外露，伴局部间断疼痛，无发热寒战。曾在外院多次换药，创面无明显好转。为进一步行创面修复来我院就诊，门诊查体后以 “____皮肤软组织缺损伴骨外露” 收入我科。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显下降。
模板 5：断肢再植（前臂 / 小腿离断）
患者（入院前时间 XX分钟/小时/天）于____（____年__月__日__时），于____机器绞伤致右前臂离断。伤后创面大量出血，右前臂远端肢体离断，肢体苍白、皮温凉。伤后无昏迷，无恶心呕吐，略心慌，无腹痛。现场予近端加压包扎，止血带绑扎于上臂，____时____分上止血带；离断肢体干燥冷藏保存。急送入我院急诊，X 线示：“右前臂尺桡骨粉碎性骨折，远端肢体缺如”，急诊以 “右前臂完全离断伤” 收入手足显微外科。自受伤以来，患者精神紧张，未进食水，小便未解，大便未排。
分病种专用模板
模板 1：陈旧性肌腱损伤、肌腱粘连（择期肌腱松解 / 肌腱重建）
患者缘于____年前不慎____（切割伤 / 砸伤）致____手____指损伤，于外院行 “清创 + 肌腱缝合术”，术后予石膏制动。拆除石膏后逐渐出现患指屈伸活动受限，活动时局部牵拉痛，无明显手指麻木，无创面破溃。曾于外院行康复理疗，手指功能改善欠佳。为进一步行肌腱松解手术来我院门诊，门诊以 “____手____指陈旧性肌腱损伤伴肌腱粘连” 收入我科。自发病以来，患者精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
模板 2：陈旧性周围神经损伤（神经探查、神经移植、神经松解，如腕管 / 肘管综合征、指固有神经陈旧损伤）
患者约____月前无明显诱因 / 外伤后出现____（侧别）手部麻木，以____手指为主，伴手部精细动作减退，持物易掉落，夜间麻木加重，活动手腕后症状可稍缓解，无持续性剧烈疼痛，无皮肤破溃。曾于外院行肌电图检查提示 “”，给予营养神经药物、理疗等保守治疗，症状缓解不理想。为行手术探查松解，来我院门诊，门诊以 “（如：右侧腕管综合征）” 收入手足显微外科。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
模板 3：瘢痕挛缩畸形（瘢痕松解、皮瓣 / 植皮修复）
患者____年前因____（烧伤 / 外伤）致____（侧别）手部皮肤损伤，创面愈合后局部瘢痕增生，逐渐出现瘢痕挛缩，患指屈曲畸形，主动、被动伸直受限，活动时牵拉疼痛，局部无破溃、无反复感染。曾行外用抗瘢痕药物、支具牵引保守治疗，畸形改善不明显。为行瘢痕松解 + 创面修复手术来我院就诊，门诊以 “____手瘢痕挛缩畸形” 收入我科。自发病以来，患者精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显下降。
模板 4：慢性创面 / 骨外露（二期择期皮瓣修复，创面已经控制感染，非急诊）
患者____月前外伤致____（侧别）足 / 手损伤，于外院行 “清创术”，术后创面残留皮肤软组织缺损，伴骨质外露，间断少量渗液，无反复高热寒战。外院多次换药治疗，创面长期不能自行愈合。为行创面皮瓣修复手术至我院门诊就诊，门诊以 “____手 / 足皮肤软组织缺损伴骨外露” 收入我科。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
模板 5：先天性手足畸形（并指、多指、锤状指先天畸形，择期矫形）
患者出生后即发现____（侧别）手部 / 足部畸形，为____（多指 / 并指），随生长发育畸形无自行改善，不伴明显疼痛，无皮肤破溃，活动轻度受限。家属为求矫形手术来我院门诊就诊，门诊查体后以 “____先天性多指（并指）畸形” 收入我科。自发病以来，患者精神好，饮食睡眠可，大小便正常，体重增长同同龄儿童。
模板 6：创伤后骨不连、陈旧骨折（择期植骨内固定）
患者____月前外伤致____（侧别）____骨骨折，于外院行 “骨折复位石膏外固定 / 切开复位内固定术”，术后定期复查 X 线提示骨折愈合缓慢，骨不连，患肢活动后局部隐痛，无红肿发热、无窦道流脓。保守治疗后骨折仍无明显骨痂生长。为行手术植骨治疗，来我院门诊，门诊以 “____陈旧性骨折伴骨不连” 收入我科。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
模板 7：手足部良性肿物（腱鞘囊肿、血管球瘤、神经鞘瘤，择期切除）
患者____月前无意中发现____（侧别）手 / 足____部位肿物，约____cm 大小，伴 / 不伴局部疼痛，活动时疼痛加重，肿物渐进性增大，无皮肤破溃，无远端肢体麻木血运障碍。曾行超声检查提示 “________________”，保守治疗无效。为行肿物切除手术来我院门诊，门诊以 “____部位腱鞘囊肿” 收入我科。自发病以来，患者精神可，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
患者____月前出现____指屈伸卡顿、弹响，伴掌指关节掌侧疼痛，晨起僵硬明显，活动后稍缓解，无手指麻木、皮肤破溃。口服药物、局部理疗后症状缓解不明显，卡顿逐渐加重。为行腱鞘切开松解手术就诊，门诊以 “____指狭窄性腱鞘炎” 收入院。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠、二便正常。
依据《山东省病历书写与管理基本规范（2020 年版）》 书写原则：先健侧、后患侧；按外形→皮肤软组织→血液循环→感觉→运动→肌腱神经→骨骼关节顺序；客观记录；双侧对比；描述量化；不写诊断；急诊创伤重点记录创面、污染；择期疾病重点记录畸形、功能、肌肉萎缩；查体阳性体征详细写，必要阴性体征简要记录。
通用前置语句（所有专科查体开头均可选用）： 脊柱四肢无畸形，健侧肢体外观、皮肤色泽、皮温、末梢血运、感觉、关节活动正常。患侧专科情况如下：
一、急诊创伤类
1. 指 / 趾完全 / 不完全离断伤
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：__（左 / 右）__指于__平面完全 / 不完全离断，相连软组织宽度约__cm。创面渗血，创缘不规整，污染轻 / 中 / 重，可见血管、神经、肌腱断端外露；离断指体完整，皮肤苍白，皮温凉，毛细血管充盈试验未引出。末梢血运：患指近端指端色泽红润，皮温正常，毛细血管充盈时间__s；离断指体无血运。感觉：创面以远痛觉、触觉消失。运动：远端主动活动完全丧失。骨骼：局部畸形，可触及骨断端，异常活动（+）。
2. 手足切割伤伴肌腱、指神经断裂（无离断）
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__（左 / 右）__部位见长约__cm 伤口，创缘较整齐，伤口深达皮下，可见肌腱、指固有神经断端外露，少量渗血，污染轻。末梢血运：患指皮肤红润，皮温正常，毛细血管充盈时间__s，桡 / 尺动脉搏动可触及。感觉：患指__区域痛觉、触觉减退 / 消失。运动：患指主动屈曲 / 伸直受限，被动活动可。骨骼：局部无明显畸形，无骨擦感，异常活动（-）。
3. 手足挤压碾挫伤，开放性骨折伴软组织挫裂伤
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__（左 / 右）手 / 足明显肿胀，皮肤青紫，见长约__cm 挫裂伤口，创缘不规整，软组织挫伤重，伤口渗血，污染中度，骨断端外露，局部成角畸形。末梢血运：患指肤色偏苍白，皮温略低，毛细血管充盈时间__s。感觉：患指远端痛觉减退。运动：患指主动活动明显受限，被动活动诱发剧痛。骨骼：局部畸形，骨擦感（+），异常活动（+）。
4. 皮肤软组织缺损伴骨 / 肌腱外露
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__部位见面积约__cm×__cm 皮肤软组织缺损创面，创面渗血，污染轻 / 中 / 重，可见__肌腱 / 骨质外露，创缘挫伤明显。末梢血运：远端指 / 趾皮肤色泽红润，皮温可，毛细血管充盈时间__s。感觉：远端痛觉存在 / 减退。运动：远端主动屈伸活动部分受限。骨骼：无明显畸形，无骨擦感，异常活动（-）。
5. 甲床裂伤、末节指骨开放性骨折
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__指末节肿胀，甲下积血，指甲部分掀起，甲床撕裂，伤口少量渗血。末梢血运：指端红润，皮温正常，毛细血管充盈时间__s。感觉：指端痛觉存在。运动：远节指间关节主动活动存在，活动时疼痛。骨骼：末节指骨压痛，可及骨擦感，异常活动（-）。
二、择期手术类
6. 腕管综合征
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手部外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：__（左 / 右）大鱼际轻度萎缩 / 无萎缩，腕部无肿胀，无陈旧瘢痕。感觉：拇指、示指、中指、环指桡侧半痛觉、触觉减退，两点辨别觉约__mm，健侧__mm。运动：拇指对掌、对指肌力下降，拇指外展肌力__级；其余手指屈伸活动尚可。特殊体征：Tinel 征（腕掌侧 +），Phalen 试验（+），腕管加压试验（+）。末梢血运：手指末梢红润，皮温正常，毛细血管充盈正常。
7. 肘管综合征
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧上肢外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：__（左 / 右）手内在肌萎缩，骨间肌、小鱼际明显，伴 / 不伴爪形手畸形。感觉：小指、环指尺侧半痛觉减退，两点辨别觉__mm。运动：手指内收、外展肌力下降，夹纸试验（+）；环小指屈伸活动尚可。特殊体征：肘部 Tinel 征（+），屈肘试验（+）。末梢血运：手指末梢血运良好。
8. 陈旧肌腱损伤伴肌腱粘连
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手指外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__手__指掌侧 / 背侧可见陈旧手术瘢痕，质地中等，无红肿破溃。末梢血运：指端红润，皮温正常，毛细血管充盈正常。感觉：指端痛觉、触觉存在。运动：患指主动屈伸受限：MP 关节__°，PIP__°，DIP__°；被动活动角度明显优于主动，被动活动时瘢痕牵拉痛。骨骼：无畸形，无压痛，关节稳定。
9. 陈旧锤状指（伸肌腱止点陈旧损伤）
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手指外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__指远节指间关节屈曲畸形，被动伸直可，主动不能伸直。局部无肿胀，皮肤无破溃。末梢血运：指端血运良好。感觉：指端感觉正常。运动：DIP 关节主动伸直 0°，被动可达 0°；PIP 关节屈伸活动正常。骨骼：无压痛，关节稳定。
10. 手足瘢痕挛缩畸形
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__（左 / 右）手 / 足可见大片陈旧瘢痕，质硬，与深部组织粘连，瘢痕挛缩致__指屈曲畸形。末梢血运：远端指 / 趾末梢血运尚可。感觉：瘢痕区域感觉减退，远端指端感觉正常 / 减退。运动：患指主动、被动伸直受限，活动牵拉痛。骨骼：无明显骨畸形，关节无脱位。
11. 先天性多指 / 并指畸形
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手部外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__手存在多指 / 并指畸形，多指位于桡侧 / 尺侧，外形偏小；并指为__指间皮肤相连，骨性融合□有□无。末梢血运：各指末梢血运良好。感觉：患指感觉存在。运动：畸形手指屈伸活动部分受限。骨骼：局部畸形，无红肿压痛。
12. 腱鞘囊肿（腕背 / 足背）
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__腕背 / 足背可触及大小约__cm×__cm 肿物，质韧，边界清，活动度可，局部轻压痛，表面皮肤无红肿破溃。末梢血运：远端手指 / 足趾血运正常。感觉：无麻木。运动：腕 / 踝关节活动轻度受限，活动时肿物酸胀。
13. 甲下血管球瘤
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手指外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__指甲下见紫蓝色小结节，指甲完整无破溃，局部触痛明显，冷刺激诱发疼痛。末梢血运：指端血运良好。感觉：指端整体感觉正常，病灶处压痛显著。运动：指间关节活动正常。
14. 陈旧骨折伴骨不连
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__（左 / 右）__肢体轻度肿胀，可见陈旧手术瘢痕，无窦道、无红肿。末梢血运：远端末梢血运良好。感觉：远端感觉正常。运动：患肢活动时局部疼痛，关节活动部分受限。骨骼：骨折部位压痛，纵向叩击痛（+），无明显异常活动。
15. 残端痛性神经瘤
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__指残端可见陈旧手术瘢痕，残端可触及痛性小结节，叩击、触压时疼痛放射，Tinel 征（+）。残端无红肿、无破溃。末梢血运：残端肤色正常，皮温可。感觉：残端感觉过敏，叩击诱发疼痛。运动：近端关节活动正常。
16. 狭窄性腱鞘炎（扳机指）
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧手指外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__指掌指关节掌侧压痛，可触及结节，屈伸手指伴弹响、卡顿，晨起僵硬明显，可交锁于屈曲位，被动活动可解锁。局部无肿胀，皮肤无红肿。末梢血运：指端血运良好。感觉：指端感觉正常。运动：手指屈伸活动受限，解锁后活动尚可。
17. 慢性创面（感染控制后择期皮瓣修复）
脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧__部位见创面约__cm×__cm，创面肉芽新鲜，少量淡黄色渗液，无脓性分泌物，周围皮肤无红肿，可见骨质 / 肌腱外露。末梢血运：远端指 / 趾末梢血运良好。感觉：远端感觉存在。运动：远端关节活动部分受限。
质控备注
名称规范：入院记录栏目为专科情况，不写专科查体； 必须健患侧对比，显微外科病历质控重点； 肌力分级：5 级正常；4 级对抗阻力；3 级对抗重力；2 级水平活动；1 级肌肉收缩无关节活动；0 级无收缩； 毛细血管充盈正常≤2s；手部两点辨别觉正常 2～6mm； 仅客观记录体征，禁止书写诊断； 急诊模板重点记录创面、污染、外露组织；择期模板重点记录肌肉萎缩、瘢痕、关节活动度、神经激发试验。
