夜雨聆风
（五）女性生殖系统
1.异位妊娠
诊断公式 | 异位妊娠＝停经史＋阴道出血＋剧烈腹痛＋hCG 阳性 |
鉴别诊断 | ①急性输卵管炎 ②急性阑尾炎 ③黄体破裂 ④卵巢囊肿蒂扭转或破裂 ⑤卵巢恶性肿瘤 ⑥输尿管下段结石 |
进一步检查 | ①尿或血β-hCG检测 ②妇科 B 超检查④腹腔镜 ⑤腹部 B 超 ⑥术前检查常规（血常规、凝血功能、心电图、血型、交叉配血等) |
治疗原则 | ①卧床休息，对症及支持治疗 ②手术治疗 |
2.盆腔炎性疾病
诊断公式 | 盆腔炎性疾病＝人流史/剖宫产术后＋下腹痛（宫颈举痛）＋阴道脓性分泌物 |
鉴别诊断 | ①急性阑尾炎 ②异位妊娠 ③卵巢囊肿蒂扭转或破裂 ④黄体破裂 ⑤盆腔子宫内膜异位症 |
进一步检查 | ①腹腔镜检查 ②阴道分泌物涂片检查 ③宫颈管分泌物细菌培养＋药敏试验 ④C反应蛋白、降钙素原 ⑤腹部 B 超 |
治疗原则 | ①半卧位体息，物理降温 ②静脉应用广谱抗菌药物，根据药敏结果调整 ③必要时手术治疗 ④中药治疗 |
3.子宫颈癌
诊断公式 | 子宫颈癌＝中老年女性＋接触性出血（或阴道不规则出血）＋宫颈菜花样物 |
鉴别诊断 | ①子宫黏膜下肌瘤伴感染 ②子宫内膜癌 ③慢性子宫颈炎 ④子宫颈息肉 ⑤子宫颈结核 |
进一步检查 | ①宫颈活检 ②妇科 B 超 ③盆腔、腹部、胸部 CT 或 MRI 检查 ④肿瘤标志物检查 ⑤人乳头瘤病毒（HPV）检查 |
治疗原则 | ①放疗、化疗 ②靶向药物治疗 ③治疗并发症，纠正贫血 |
4.子宫肌瘤
诊断公式 | 子宫肌瘤＝育龄女性＋经量过多＋子宫增大＋贫血貌 |
鉴别诊断 | ①妊娠子宫 ②卵巢肿瘤 ③子宫腺肌病 ④盆腔炎性包块 ⑤子宫颈癌 ⑥子宫内膜癌 |
进一步检查 | ①妇科 B 超检查 ②宫腔镜、腹腔镜 ③宫颈细胞学检查和 HPV 检测 ④分段刮宫，刮出物送病检 ⑤盆腔 CT 或 MRI |
治疗原则 | ①积极纠正贫血 ②取环术 ③择期手术治疗 |
5.卵巢癌
诊断公式 | 卵巢癌＝老年女性＋腹胀＋腹部肿块＋消瘦 |
鉴别诊断 | ①子宫内膜异位症 ②盆腔结核 ③转移性卵巢肿瘤 ④直肠癌、乙状结肠癌 |
进一步检查 | ①妇科 B 超 ②胸部、腹部、盆腔 CT ③必要时腹腔镜检查＋活检 ④腹腔穿刺抽液细胞学检查 ⑤肿瘤标志物（CA125） ⑥术前检查 ⑦胃镜检查、肠镜检查 |
治疗原则 | ①手术治疗 ②术后辅以放、化疗（化疗为主） ③靶向药物治疗 ④支持及对症治疗 |
6.卵巢囊肿蒂扭转或破裂（助理不要求）
卵巢囊肿蒂扭转
诊断公式 | 卵巢囊肿蒂扭转＝体位改变＋突发一侧腹痛＋囊肿肿物（肿物张力高或活动受限）＋恶心、呕吐（常合并腹膜炎） |
鉴别诊断 | ①卵巢囊肿破裂 ②异位妊娠破裂 ③子宫浆膜下肌瘤扭转 ④急性肠梗阻 ⑤卵巢癌 |
进一步检查 | ①腹部及盆腔 B 超 ②血β-hCG ③肿瘤标志物 CA125 检测 ④腹部立位 X 线平片 ⑤术前常规检查，血型、交叉配血、疑血功能、心电图等 |
治疗原则 | ①急症手术治疗 ②术后抗感染治疗及支持对症治疗 |
卵巢囊肿破裂
诊断公式 | 卵巢囊肿破裂＝突发剧烈腹痛＋腹膜刺激征＋腹腔积液（肛诊有波动感）（波动感：穿刺引流）＋肛门坠胀感 |
鉴别诊断 | ①卵巢囊肿蒂扭转 ②异位妊娠破裂 ③子宫浆膜下肌瘤扭转 ④急性肠梗阻 ⑤卵巢癌 |
进一步检查 | ①腹部及盆腔 B 超 ②血β-hCG ③阴道后穹隆穿刺，抽出盆腔积液有助于诊断 ④肿瘤标志物 CA125 检测 ⑤腹部立位 X 线平片 ⑥术前检查，血型、交叉配血、疑血功能、心电图等 |
治疗原则 | ①急诊剖腹探查行卵巢囊肿切除术 ②术后抗感染治疗及支持对症治疗 |
7.前置胎盘
诊断公式 | 前置胎盘＝高危因素（高龄产妇、多次刮宫、分娩、子宫手术史等）+妊娠晚期或临产＋无诱因、无痛性反复阴道出血＋子宫软（常合并失血性休克） |
鉴别诊断 | ①胎盘早剥 ②先兆早产 ③早产临产 ④胎盘边缘血窦破裂 ⑤子宫颈病变 |
进一步检查 | ①产科 B 超检查 ②子宫 MRI 检查 ③持续胎心监护 ④血型、交叉配血 ⑤术前检查，血型、交叉配血、疑血功能、心电图等 |
治疗原则 | ①积极补液抗休克，必要时输血 ②抗休克同时急诊剖宫产终止妊娠 |
8.胎盘早剥
诊断公式 | 胎盘早剥＝高血压病史或外伤＋突发腹痛＋阴道流血＋子宫硬如板 |
鉴别诊断 | ①前置胎盘 ②早产临产 ③胎盘边缘血窦破裂 ④先兆子宫破裂 ⑤慢性高血压合并妊娠 ⑥慢性肾炎合并妊娠 |
进一步检查 | ①产科 B 超 ②持续胎心监护 ③凝血功能检查 ④术前检查（血型、交叉配血、心电图） ⑤肾功能检查、24小时尿蛋白定量检查、眼底检查 |
治疗原则 | ①病房保持安静、避免声光刺激、吸氧 ②地西泮镇静、硫酸镁解痉 ③积极补液抗休克，必须时输血 ④急诊剖宫产终止妊娠 |
9.妊娠期高血压疾病
诊断公式 | 见下方 |
鉴别诊断 | ①子痫前期 ②子痫 ③慢性高血压合并妊娠 ④慢性肾炎合并妊娠 ⑤肾病综合征合并妊娠 |
进一步检查 | ①胎儿电子监测 ②头颅 CT 检查 ③眼底检查 ④超声心动图 ⑤胸片检查 ⑥肾功能、尿常规、24小时尿蛋白定量 |
治疗原则 | ①病房保持安静、避免声光刺激 ②地西泮镇静 ③硫酸镁解痉 ④地塞米松促胎儿肺成熟 ⑤治疗 24～48 小时无效，促胎儿肺成熟后终止妊娠 |
子痫前期
妊娠 20 周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（＋）或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：
①血小板减少（血小板＜100×109/L）
②肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值 2 倍以上）
③肾功能损害[血肌酐水平＞97μmol/L（1.1mg/dl）或为正常值 2 倍以上] ④肺水肿
⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
重度子痫前期（助理不要求）
子痫前期伴有下面任何一种表现：
①收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少 4 小时）
②血小板减少（血小板＜100×109/L）
③肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值 2 倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或二者均存在
④肾功能损害（血肌酐水平＞1.1mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值 2 倍以上）肺水肿
⑤新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍
10.自然流产
流产的类型
类型 | 临床表现 | 妇科检查 | |||
出血量 | 下腹痛 | 组织排出 | 宫颈口 | 子宫大小 | |
先兆流产 | 少 | 无或轻 | 无 | 闭 | 与孕周相符 |
难免流产 | 增多 | 加重 | 无 | 扩张 | 相符或缩小 |
不全流产 | 多 | 减轻 | 部分排出 | 扩张、有物堵塞 | 略小 |
完全流产 | 少或无 | 无 | 全部排出 | 闭 | 基本正常 |
诊断公式 | 见上 |
鉴别诊断 | ①先兆流产、难免流产、不全流产相互鉴别 ②异位妊娠破裂 ③葡萄胎 ④异常子宫出血 ⑤子宫肌瘤 |
进一步检查 | ①妇产科 B 超 ②绒毛膜促性腺激素（hCG）测定 ③血常规 ④凝血功能 ⑤血型、交叉配血（大出血时写） |
治疗原则 | ①先兆流产：卧床休息，禁止性生活 ②难免流产和不全流产：尽早清除宫腔内胚胎组织+术后抗感染治疗（有休克时应抗休克同时清宫） ③完全流产：无需特殊处理 ④稽留流产：术前先服用雌激素，然后清宫 ⑤流产合并感染：控制感染后行清宫术 |
11.子宫内膜癌（助理不要求）
诊断公式 | 子宫内膜癌＝中老年女性＋阴道流血＋下腹疼痛＋贫血、消瘦＋子宫或宫旁扪及不规则肿块 |
鉴别诊断 | ①子宫黏膜下肌瘤 ②子宫内膜息肉 ③子宫内膜增生 ④子宫颈癌 ⑤萎缩性阴道炎 |
进一步检查 | ①子宫内膜分段诊刮 ②宫腔镜检查 ③血 CA125 检测 ④MRI了解病变范围，有无宫外转移等 ⑤监测血糖及血压 |
治疗原则 | ①尽早行内膜癌手术治疗 ②术后辅以放疗与化疗 ③靶向药物治疗 ④必要时应用内分泌治疗 ⑤长期规律使用降血糖及降压药物治疗 |
12.产后出血（助理不要求）
诊断公式 | 产后出血＝胎儿娩出后阴道流血（子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍） |
鉴别诊断 | ①软产道损伤 ②胎盘残留 ③凝血功能障碍 ④羊水栓塞 |
进一步检查 | ①产科 B 超 ②血常规 ③凝血功能检查 ④DIC检测 ⑤血型、交叉配血 |
治疗原则 | ①补充血容量 ②按摩子宫加强宫缩 ③给予宫缩剂加强宫缩 ④宫腔填塞止血 ⑤必要时切除子宫 |
13.子宫内膜异位症
诊断公式 | 子宫内膜异位症＝继发性痛经、进行性加重＋不孕＋月经失调＋性交痛+盆腔检查可触及痛性结节 |
鉴别诊断 | ①子宫腺肌症 ②子宫肌瘤 ③卵巢恶性肿瘤 ④盆腔炎性包块 |
进一步检查 | ①妇科 B 超 ②盆腔 CT 或 MRI 检查 ③抗子宫内膜抗体 ④腹腔镜检查 ⑤血 CA125 测定 |
治疗原则 | ①非甾体抗炎药止痛 ②抑制内膜增生药物治疗 ③保留生育能力的腹腔镜手术治疗 ④术后指导其尽早妊娠 |
14.排卵障碍性子宫出血（助理不要求）
①无排卵性异常子宫出血=青春期或绝经期女性+经期长短不一+经量大小不一
②黄体功能不足=女性+月经频发
③黄体萎缩不全=女性+月经淋漓不尽
诊断公式 | ①无排卵性异常子宫出血=青春期或绝经期女性+经期长短不一+经量大小不一 ②黄体功能不足=女性+月经频发 ③黄体萎缩不全=女性+月经淋漓不尽 |
鉴别诊断 | ①三者可以相互鉴别 ②特殊疾病（多囊卵巢综合征） |
进一步检查 | ①检验科（血常规、肝肾功能） ②影像科（妇科 B 超） ③特殊检查（体温测定、子宫内膜活检） |
治疗原则 | ①对症治疗（营养支持） ②药物治疗（雌孕激素等） ③手术治疗（刮宫术） |
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