夜雨聆风一、个案基本信息（Header）
•来访者化名：________
•性别：____年龄：____学历：____职业：____
•婚姻 / 亲密关系：________
•求助方式：□ 自行求助 □ 家属 / 亲友推荐 □ 机构转介 □ 医院转介
•首次咨询日期：____年__月__日咨询次数：____次（截至汇报日）
•咨询师：________督导：________
•核心理论取向：□ 精神动力学 □ CBT □ 人本 / 存在 □ 家庭系统 □ 整合
二、主诉与现病史（Presenting Problems）
1. 主诉（1–2 句，来访者原话）
例：近 3 个月持续情绪低落、失眠、兴趣下降，无法正常工作，伴随强烈自责与无望感。 |
2. 现病史（问题发生、发展、严重程度、功能影响）
•起病时间：年__月；诱因：____
•症状表现（情绪 / 认知 / 行为 / 躯体 / 人际）：
￮情绪：________
￮认知：________（如负性思维、强迫、偏执）
￮行为：________（如回避、冲动、自伤）
￮躯体：________（睡眠、饮食、疼痛、疲劳）
￮人际：________（亲密关系、亲子、职场冲突）
•严重程度：□ 轻度（不影响功能） □ 中度（部分受损） □ 重度（显著受损 / 需监护）
•既往应对：________（自我调节、药物、之前咨询、回避 / 酒精等）
•功能影响：工作 / 学习、社交、家庭、日常自理分别受损程度：________
三、成长史与背景信息（Biopsychosocial History）
1. 个人成长史
•早年养育：主要抚养人____；依恋类型（观察）：□ 安全 □ 焦虑 □ 回避 □ 混乱
•童年关键事件：分离、丧失、虐待 / 忽视、重大疾病、校园创伤：________
•教育与重要关系：同伴、师生、初恋 / 早期亲密关系：________
•创伤史（明确时间、事件、影响）：________
2. 家庭背景
•家庭结构：□ 核心家庭 □ 单亲 □ 重组 □ 多代同堂
•父母性格与教养方式：________（严苛 / 溺爱 / 冷漠 / 冲突）
•家庭氛围：□ 高冲突 □ 情感疏离 □ 过度黏连 □ 正常
•家族精神 / 情绪病史：________（抑郁、焦虑、双相、精神分裂、物质依赖）
3. 生物与健康史
•既往疾病：；用药史：；过敏史：________
•物质使用：烟 / 酒 / 咖啡 / 药物 / 成瘾行为：________
•睡眠 / 饮食 / 运动：________
4. 社会支持与资源
•重要支持系统：伴侣、父母、朋友、同事、社群：________
•经济 / 居住 / 文化因素：________
四、精神状态与风险评估（MSE & Risk）
1. 精神状态观察（Mental Status）
•外貌与行为：________
•言语：语速、音量、连贯性：________
•情绪（主观）：；心境（客观）：
•认知：定向、注意力、记忆力、抽象思维：________
•感知：幻觉、妄想、偏执观念：________
•自知力：□ 完整 □ 部分 □ 缺乏
2. 风险评估（必填）
•自杀意念：□ 无 □ 偶尔 □ 频繁；自杀计划：□ 无 □ 有（具体：）；自杀行为史：
•自伤：□ 无 □ 有（频率 / 方式：________）
•伤人 / 暴力风险：□ 无 □ 有（对象 / 情境：________）
•儿童保护 / 被虐待风险：________
•风险等级：□ 低 □ 中 □ 高；安全计划：________
3. 心理测评（如有）
•量表名称：；得分：；结果解释：________
五、个案概念化（核心：4P/5P 框架）
1. 核心问题总结（Problem）
一句话概括：________（例：长期低自尊 + 人际敏感，近期因分手触发抑郁与社交回避）
2. 易感因素（Predisposing，长期背景）
•早期经历：________（童年忽视、依恋创伤、家庭冲突、教养创伤）
•人格 / 气质：________（敏感、完美主义、强迫、压抑、讨好）
•家族 / 生物：________（遗传、神经敏感、慢性疾病）
•信念 / 图式：________（“我不值得被爱”“我必须完美”“表达脆弱是危险的”）
3. 诱发因素（Precipitating，近期触发事件）
•具体事件：分手、失业、亲人离世、冲突、失败、疾病、搬家：________
•时间关联：事件后__周 / 月症状明显加重：________
4. 维持因素（Perpetuating，当前循环）
•认知：负性自动思维、灾难化、过度自责、选择性注意：________
•行为：回避、社交隔离、拖延、冲动、物质使用、过度工作：________
•情绪：焦虑→回避→更焦虑；抑郁→退缩→更抑郁：________
•人际：重复不良关系模式、边界不清、讨好 / 控制、三角化：________
•环境：压力源持续、缺乏支持、高冲突家庭 / 职场：________
5. 保护 / 优势因素（Protective，资源与力量）
•个人优势：韧性、智力、责任感、善良、创造力、过往成功应对：________
•支持系统：________
•动机与目标：改变意愿、对未来期待：________
6. 动力学 / 理论解释（任选其一，精炼 3–5 行）
•精神动力学：________（如：早年依恋创伤→内化 “坏客体”→投射性认同→人际重复）
•CBT：________（如：核心信念“我无能”→触发事件激活→负性思维→情绪低落→回避→强化信念）
•家庭系统：________（如：家庭边界模糊→角色错位→来访者承担 “情绪容器”→症状维持系统平衡）
六、诊断印象（Diagnostic Impression）
•主诊断（DSM-5/ICD-10）：________
•次诊断：________
•排除诊断：________
•诊断依据（简要）：________
七、咨询目标与干预计划（Treatment Plan）
1. 短期目标（4–8 周，可测量）
1.________（例：抑郁评分下降 50%，每周 3 次规律睡眠）
2.
3.
2. 长期目标（3–6 个月 / 更长）
1.________（例：修复依恋创伤，建立稳定自尊，改善人际模式）
2.
3. 干预策略（技术 + 频率）
•理论取向：________
•技术：□ 认知重构 □ 情绪觉察 □ 自由联想 □ 梦工作 □ 家庭作业 □ 正念 □ 人际技能训练 □ 暴露 / 脱敏 □ 边界训练
•咨询频率：____次 / 周；预计时长：____次
•转介 / 协作：精神科评估、药物、家庭治疗、团体：________
4. 预后（Prognosis）
•改善可能性：□ 良好 □ 一般 □ 谨慎
•关键影响因素：动机、支持系统、风险、人格结构：________
八、个案概念化一句话总结（汇报用）
模板：来访者因________（诱发事件），在________（易感背景）基础上，出现________（核心症状），并通过________（维持循环）持续；咨询将聚焦________（目标），采用________（方法）工作。 |
九、示例（精简版，直接对照填）
•主诉：28 岁女性，近 2 个月焦虑、心慌、不敢出门，伴反复担心被评价。
•易感：童年母亲严苛、常被否定，形成“我不够好” 核心信念，高敏感、完美主义。
•诱发：2 个月前职场公开演讲失误，被领导批评。
•维持：灾难化思维（“我会被所有人看不起”）→回避社交→自我证实→更焦虑。
•保护：高学历、韧性强、有 1 位好友支持、改变动机强。
•概念化：早期否定式养育形成低自尊与完美主义，演讲失败激活核心信念，通过认知灾难化与行为回避维持焦虑循环。