夜雨聆风
✅中医病历必须体现 “理法方药” 连贯性：主诉→现病史→四诊→辨证→治法→处方，缺一不可、逻辑必须闭环；
✅四诊信息必须具体：舌象（如 “舌红、苔黄腻”，禁止 “舌苔异常”）、脉象（如 “脉弦滑”，禁止 “脉数”），描述模糊直接判不合格；
✅辨证分型必须国标：采用《中医病证分类与代码》（GB/T 15657-2021），证型不规范 = 直接扣分；
✅处方书写必须 100% 合规：前记、中医诊断（病名 + 证型）、正文（君臣佐使、剂量、用法、煎服法）、后记（签名、审核）齐全，缺项即不合格；
✅理法方药必须一致：辨证结论→治法→处方用药高度匹配，脱节即判不合格。
✅ 党委书记：抓不住、控不住、担全责
✅ 评审办 / 等级办：标准乱、整改难、压力大
✅ 质控科 / 医务科：天天催、天天改、抵触大
✅ 临床科主任 / 医生：写得累、改得多、烦得很
- 主诉
：（时间）+（主要症状 / 体征） - 现病史
：患者____起病，（诱因），症见，伴____，无____；纳眠____，二便____；舌象：（舌色 + 舌形 + 舌苔，如：舌红、苔黄腻、舌边有齿痕）；脉象：（如：脉弦滑、脉细弱、脉沉迟）。 - 既往史
：过敏史：。
医疗机构名称：；费别：； 患者：姓名____、性别____、年龄____、病历号____、科别____、床位号____； 处方日期：____年____月____日； - 中医诊断
：（病名）+（证型）（必须与病历一致）。
□ 君药：（剂量 g），（功效）
□ 臣药：（剂量 g），（功效）
□ 佐药：（剂量 g），（功效）
□ 使药：（剂量 g），（功效）
- 用法
：每日 1 剂，水煎____ml，分____次温服； - 特殊煎法
：____（先煎 / 后下 / 包煎 / 烊化，无则写 “无”）。
□（药名，规范通用名），（规格），（数量），（用法用量）；
医师签名：；审核药师签名：；调配药师签名：____； 备注：____（禁忌、注意事项）。
□ 辨证证型：____（国标） □ 治法：____（匹配证型） □ 处方君药功效：____（匹配治法） □ 处方整体功效：____（覆盖证型病机） □ 四诊信息支持辨证：□是 □否 - 质控结论
：□合格 □不合格（原因：____） 质控人：；日期：
全员培训（1 周内完成）：组织全院中医、西医、护理、质控全员培训，模板讲解 + 案例示范 + 现场实操 + 考核过关，不合格者暂停处方权，确保人人会用、人人合规。 模板嵌入系统（评审办 / 信息科）：将标准化模板直接嵌入电子病历、处方系统，医生书写时一键调用、自动填充，强制规范、禁止自由修改核心字段，从源头杜绝不规范书写。 三级质控闭环（日常执行）：
科室自查：科主任每日抽查 5 份病历 / 处方，对照模板核对，当场整改；
质控科复核：每日随机抽 20 份，不合格清单 + 整改通知 + 限时反馈；
评审办督查：每周全院通报不合格率、排名、整改情况，与绩效挂钩，党委书记每月专题研判。
✅2026 官方适配：完全贴合新版评审标准，专家认可、飞检通用、零扣分风险中国政府网；
✅一键套用、零思考：医生书写直接复制模板，辨证、处方、理法方药自动匹配，节省 70% 书写时间；
✅强制规范、零错误：系统嵌入模板，核心字段不可随意修改，从源头杜绝不规范书写；
✅质控有标准、零争议：三级质控对照模板核查，标准统一、客观公正、减少医患 / 科室矛盾；
✅书记有抓手、零隐患：每月数据清晰、排名明确、整改到位，中医内涵质控全面达标、评审无忧。
辨证证型不国标 = 直接扣分：禁止自创证型、模糊证型，必须采用 GB/T 15657-2021 国标，否则飞检必扣；
理法方药脱节 = 重大缺陷：辨证、治法、处方必须高度匹配，脱节即判不合格，影响评审结论；
四诊描述模糊 = 不合格：舌象、脉象禁止笼统描述，必须具体到颜色、舌苔、脉象特征，否则直接判不合格；
处方缺项 = 一票否决隐患：前记、中医诊断、君臣佐使、煎服法、签名缺一不可，缺项即不合格，累计超标影响评审。
