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骗保有“张良计”，监管应有“过墙梯”
国家医保局近日通报，通过大数据筛查发现，在某些医院，一些
男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，一些女性患者产生了男科类诊
疗医保费用。而这些“奇葩”现象涉嫌违规使用医保基金。
为了吃上医保基金这块“唐僧肉”，有些人“作妖”了。堂堂男
子汉，竟查宫腔镜；明是女儿身，却检前列腺。可现实又非肥皂剧，
如此低劣的“男扮女装”伎俩，医疗机构怎么可能发现不了？其实，
没有这些医疗机构的默许或配合，那些小妖小怪又怎敢放肆？
事实上，医保基金之所以屡遭“惦记”，跟把关人（医疗机构）
“把持不住”有很大关系。翻看近年来国家医保局曝光的典型案例，
医疗机构虚假诊疗欺诈骗保行为一直是打击重点。为何屡打屡犯？一
则是“利”，这从那些触目惊心的追回医保基金数额便可知。二则是
“蔽”。以往明目张胆的骗保行为虽减少了，但取而代之的是“真假
交织”——将虚假诊疗掺杂在真实就医需求中，骗保手段变得更隐蔽。
这也是部分医疗机构在高压监管下，仍铤而走险的主要原因。
面对花样翻新的骗保手段，要护医保基金周全，应如“孙大圣护
唐僧”一般。结合本次通报来看，至少有两点启示。
一是活用“安身法”，进一步扎紧制度篱笆。比如，在他律上，
不仅要坚持推广运用飞行检查机制，还要进一步完善以上查下、交叉
检查的工作机制，持续巩固基金监管高压态势。又比如在自律上，可
1通过健全自查自纠机制，倒逼医药机构压实自身主体责任，不断规范
医疗服务行为。
二是练就“火眼金睛”，推进智能监控做实做细。早在 2022 年，
国家医保局就开始探索开展大数据监管，监管精准性、实效性实现整
体跃升。像此次混淆性别使用医保基金的案例，也是通过大数据监管
“揪出”。未来，应继续推动数据赋能，强化医院端事前提醒、经办
端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数
据监管防线。让违规使用基金，事前可预防，事后可追回。（via 广
州日报）
2医院搞“混淆性别”，监管就得“丝分缕
析”
“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”本属于妇科类诊疗项目，但一些
男性患者却产生了此类医保费用。“前列腺磁共振成像”“游离前列
腺特异性抗原测定”本属于男科类诊疗项目，但一些女性患者居然产
生了此类医保费用。近期，国家医保局曝光一批医疗机构和医生给男
性患者做妇科类诊疗以及给女性患者做男科类诊疗的欺诈骗保行为。
（9 月 2 日《工人日报》）
宫腔、前列腺等带有性别特征用语的诊疗项目，普通人一眼就能
看出不能男女混淆，这么明显地作假，医院何以敢为？从记者的调查
可以看出，主要是因为作假多了来不及掩饰，监管难以发现不想掩饰。
这说明，类似骗保具有普遍性，表现得也很猖獗。医院如此明目张胆，
则因为打击缺乏足够震慑力。
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过去经常出现“老大爷被做妇科检查”“妇女被诊断前列腺炎”
等离奇现象，民众大多当笑话看，医院则以模块复制出错或医生书写
错误等来解释。必须看到，医院解释的现象是可能发生的，现在写病
历、开处方、写检查报告单等都有现成模块，医生将前一位患者的内
容复制粘贴，就容易闹出上述笑话。
然而，类似“笑话”的背后，极易隐藏骗保行为。发现了是“笑
话”，没有发现就实施分解或串换项目，比如将不能报销的某种男性
3项目，串换成能够报销的女性项目等。如此公然作假，基金监管人员
应该容易发现。但也要看到，通过人工发现孤立的错漏容易，要想发
现大量同类现象则几乎不可能，孤立的错漏容易解释，也没法给予太
重的惩罚，导致违法成本远不及欺诈骗保所得，医院就会无所顾忌。
只有监管能够对每个诊疗项目做到丝分缕析，才能将类似不正常
现象逐一列出。问题在于，从事医保基金监管的人手极为紧张，而监
管面临监管对象众多、资金量庞大，以及每天产生的海量结算数据等，
再加上要想发现一个项目串换成两个或多个项目，监管人员必须对每
个科室的所有诊疗项目都十分熟悉，没有人能够拥有这样的超能力，
因此靠人海战术、手工审核，无法监管好类似骗保。
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拥有这种超能力的只有人工智能。正因如此，国家医保局去年 9
月发布了关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的
通知，明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能
审核全覆盖。这次多家医院被曝光混淆性别使用医保基金，相关线索
正是由国家医保局在大数据筛查中发现。今年 6-7 月，国家医保局会
同山西省医保局，不依靠其他线索，单纯运用大数据模型，发现山西
5 家医院涉嫌欺诈骗保问题。类似案件预示着，医保基金监管或将进
入全面智能化时代。
国家医保局近期密集发布大数据模型监管的成功案例，除了展现
医保智能审核的巨大威力之外，对于医疗机构和个人更具有很强的警
示意义。在人工智能技术高度发达的当前，别说混淆性别使用医保基
4金，隐藏更深的骗保行为也终将浮出水面。类似案例既彰显相关部门
维护“救命钱”安全的决心，更是监管能力显著提升的体现。在医保
智能监管等多种监管手段日益完善的当前，“手莫伸、伸手必被捉”
理当成为全社会对待医保基金的基本态度。（via 羊城晚报）
粉笔说：
近日，在某些医院，一些男性患者产生了妇科类诊疗医保费用，
一些女性患者产生了男科类诊疗医保费用，这些行为涉嫌违规使用医
保基金，不仅扰乱了就医秩序，还影响了国家社会保障体系的稳定。
医保基金频繁被违规使用，一方面是违法成本低，难以形成有效震慑；
另一方面是监管部门的监管难度大，人工手段难以做到全面监督。为
此，首先，要完善制度，明确医保基金的使用范围、违法处罚等内容，
为监管部门提供有力的法律依据；其次，积极开展专项整治行动，并
对发现的违规行为严肃查处，加大处罚力度，形成有效震慑；最后，
利用大数据等技术，对医保数据进行分析和挖掘，及时发现医保基金
5跑冒滴漏的风险点。只有对欺诈骗保“零容忍”，才能确保医保基金
用之于民。
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