受伤赔偿一次性和解协议

甲方：

统一社会信用代码：

住所：

联系电话：

乙方（受伤员工）：

身份证号码：

住址：

联系电话：

银行卡号：开户行：

甲乙双方就乙方于年月日受伤一事的赔偿事宜，本着平等自愿、协商一致的原则，达成如下协议，以资共同遵守：

一、基本事实

1.乙方于年月日受伤。

2.事故发生后，甲方已垫付乙方医疗费、住院费、护理费等共计人民币元（大写：）。

二、赔偿金额及支付方式

1.经双方充分协商，就本次工伤事故一次性赔偿乙方各项损失共计人民币元整（￥元）。该赔偿金额包含但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、精神损害抚慰金等所有法定及约定赔偿项目。

2.上述赔偿款分两笔支付：

（1）甲方自行承担部分：人民币元（大写：），甲方于本协议签订当日通过银行转账方式支付至乙方上述指定账户。

（2）保险赔付部分：人民币元（大写：），保险公司于本协议签订后一周内支付至乙方指定账户。甲方协助乙方办理保险理赔手续，理赔款由保险直接支付至乙方指定账户。甲方不再承担该部分费用，理赔金额无论多少均与甲方无关。

3.乙方收到上述全部款项后，本次事故的赔偿事宜即全部了结。

三、双方权利与义务

1.乙方应积极配合甲方办理保险理赔手续，及时提供所需的全部证明材料（包括但不限于身份证、病历、诊断证明、出院小结、医疗费用票据等）。如因乙方不配合导致甲方无法办理理赔或理赔失败的，一切不利后果由乙方自行承担。

2.甲方应按时足额支付本协议约定的赔偿款。

3.乙方确认：其已充分了解《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等相关法律法规规定的各项权利，清楚本次赔偿金额的构成及法律后果，自愿接受本协议约定的赔偿方案，不存在任何欺诈、胁迫、重大误解或显失公平的情形。

四、权利放弃与免责声明

1.乙方收到本协议约定的全部赔偿款后，自愿放弃就本次事故向甲方及甲方的股东、管理人员、工作人员主张任何权利的权利，包括但不限于提起仲裁、诉讼、投诉、信访等。

2.乙方不得再以任何理由、任何方式就本次事故向甲方提出任何形式的赔偿要求或其他主张，双方之间就本次事故的所有权利义务关系全部终止。

3.如乙方违反本协议约定，就本次事故再次向甲方主张权利，应全额退还甲方已支付的所有赔偿款，并自甲方支付之日起至退还之日止按lpr*4支付违约金人民币2万元，同时承担甲方因此产生的律师费、诉讼费、差旅费等全部维权费用。

五、争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款

1.本协议是双方就本次事故赔偿事宜达成的唯一书面协议，取代此前双方就该事宜达成的所有口头或书面约定。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：

法定代表人/授权代表（签字）：

日期：年月日

乙方（签字并按手印）：

日期：年月日