经间期出血中医问诊模板

姓名：________

年龄：____ 

日期：________ 

门诊号：________

主诉：经间期出血____月/周期LMP：________ 

PMP：________ 

周期：天 经期：天 经量：

一、出血特征

发生时间：周期第____天 / 月经干净后____天 周期性：□每次 □偶发 □首次 出血量：□点滴 □少 □中 □多 血色：□鲜红 □深红 □暗红 □褐色 血质：□粘稠 □稀薄 血块：□无 □有 持续时间：天 白带情况：□夹血丝 □蛋清样增多 □其他 气味：□无 □腥 □臭

二、伴随症状（可多选）

肾阴不足：□头晕耳鸣 □五心烦热 □腰膝酸软 □健忘多梦肝郁化火：□烦躁易怒 □胸胁胀痛 □经前乳胀 □口苦口干 □便干湿热内蕴：□腰骶酸楚 □身热烦闷 □口苦咽干 □纳差呕恶 □小便短黄 □大便不爽瘀血内停：□小腹胀痛/刺痛 □拒按脾肾气虚：□神疲乏力 □腰酸 □便溏 □尿频

三、月经与带下

周期规律：□是 □否 

经色质：________ 痛经：□无 □有带下：量____ 色____ 质____ 味________

四、十问简表

寒热：________

汗：________ 

头面：________胸胁：________ 

腰腹：________

饮食：________

二便：________ 

睡眠：________

情志：________

精神：________

五、既往婚育史

孕___产___流产___妇科手术/宫腔操作：□无 □有_____避孕方式：________ 

生育需求：□有 □无相关病史：□子宫内膜息肉 □腺肌病 □宫颈病变 □其他________家族史：________ 

药物/过敏史：________

六、舌脉

舌：________ 

苔：________ 

脉：________

七、辨证分型

□肾阴不足 □肝郁化火 □湿热内蕴 □瘀血内停 □脾肾气虚 □其他

八、鉴别与检查

鉴别：□月经过频 □赤带 □崩漏 □器质性病变待排MRI。

建议检查：□基础体温 □B超 □宫颈筛查 □性激素 □其他________