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双相障碍各临床相诊断依据模板(ICD-10 版)
适用模块：首次病程记录「拟诊讨论—诊断依据」；与《鉴别诊断模板》配套使用。
一、使用说明与写作口径
本套模板写作口径统一采用 ICD-10（F31 双相情感障碍），【】内按患者实际病史、精神检查及辅助检查结果替换。
诊断依据核心逻辑为四大模块，末尾另加诊断标准符合性陈述：①病史及病程依据；②精神症状学（现症）依据；③社会功能损害依据；④辅助检查排除继发因素依据；⑤诊断标准符合性。
须突出双相障碍两个贯穿性要件：a. 纵向反复发作性病程——ICD-10 要求发作总数不少于两次，且其中至少一次为躁狂、轻躁狂或混合发作；b. 本次发作之外，既往存在对侧心境发作（躁狂/轻躁狂 ↔ 抑郁）。
ICD-10 各发作病程门槛：躁狂发作 ≥1 周（严重至需住院者不受此限）；轻躁狂发作 ≥4 天；抑郁发作 ≥2 周；混合发作 ≥2 周。
二、ICD-10 编码对照表
编码 | 诊断名称 |
F31.0 | 双相情感障碍，目前为轻躁狂发作 |
F31.1 | 双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作 |
F31.2 | 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作（.20 与心境相协调 / .21 与心境不协调） |
F31.3 | 双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作（.30 不伴躯体综合征 / .31 伴躯体综合征） |
F31.4 | 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状 |
F31.5 | 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴精神病性症状 |
F31.6 | 双相情感障碍，目前为混合发作 |
F31.7 | 双相情感障碍，目前为缓解状态 |
F31.8 | 其他双相情感障碍 |
F31.9 | 双相情感障碍，未特定 |
模板1：双相情感障碍，目前为轻躁狂发作（F31.0）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，【急性/亚急性】起病，本次心境高涨、精力旺盛持续【≥4天】。纵向病程：既往曾于【年月】出现明确抑郁发作（持续【周数】，主要表现为【情绪低落、兴趣减退、疲乏、睡眠障碍等】），本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10「反复（至少两次）发作」的病程要求；发作呈间歇性，间歇期社会功能可恢复至病前水平，无持续性人格特质基础。【若终生仅有轻躁狂与抑郁发作、从未出现躁狂发作，可加注：既往无躁狂发作史，临床相当于 DSM-5 双相Ⅱ型障碍。】
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力完整。存在轻躁狂核心表现：心境【高涨/易激惹】，对个体而言已达肯定异常的程度，伴【精力充沛、活动增多、睡眠需要减少】；附加症状具备【活动增多或坐卧不宁、语量增多、注意集中困难或随境转移、睡眠需要减少、性功能增强、轻度挥霍或其他轻率不负责任的行为、社交增多或过分亲昵】中至少【3】条，且对个人日常功能有一定影响；无幻觉、妄想等精神病性症状；自知力【部分受损/存在】；症状较平日基线有明确改变，且可被周围人观察到。
3、社会功能损害依据：本次发作导致【社交、工作/学习能力轻度下降】，但未造成严重社会功能损害，未完全丧失职业及社交能力，无需住院治疗。
4、辅助检查依据：头颅MRI、甲状腺功能、生化全套、物质滥用筛查等未见明显异常；排除精神活性物质（F10-F19）及器质性精神障碍（F00-F09）直接所致的轻躁狂样状态。
5、综上，本次发作符合 ICD-10 轻躁狂发作（F30.0）标准，且既往至少有一次其他情感发作（抑郁发作），符合 ICD-10 F31.0 双相情感障碍，目前为轻躁狂发作的诊断标准。
模板2：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作（F31.1）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，急性起病，本次躁狂样表现持续【≥1周】。纵向病程：既往曾于【年月】出现明确【抑郁/轻躁狂】发作（持续【周数】，主要表现为【】），本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10 反复发作要求；发作呈间歇性，间歇期精神状态可恢复至病前水平，本次发作非长期人格特质改变。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力【完整/部分受损】。躁狂核心症状：心境明显【高涨/易激惹】，与环境不相称，伴精力、活动显著增多；附加症状具备【活动增多或坐立不安、语量增多或言语迫促、意念飘忽或思维奔逸的主观体验、正常社会约束力丧失、睡眠需要减少、自我评价过高或夸大、随境转移或活动计划不断改变、鲁莽行为、性欲亢进或性行为失检点】中至少【3】条（如心境仅表现为易激惹，则需至少【4】条），并导致日常个人功能严重受影响；不存在幻觉、妄想等精神病性症状；自知力【完全/部分】缺失；情绪具有一定感染力，知情意基本协调。
3、社会功能损害依据：社会功能明显受损，【工作学习中断、家庭及社交关系严重受扰，存在冲动消费、冲动行为等风险】，达到住院治疗指征。
4、辅助检查依据：头颅影像学、甲状腺功能、生化全套、物质滥用筛查未见可解释躁狂症状的躯体或物质因素；排除器质性精神障碍及精神活性物质所致躁狂样状态。
5、综上，本次发作符合 ICD-10 躁狂发作不伴精神病性症状（F30.1）标准，且既往至少有一次其他情感发作，符合 ICD-10 F31.1 双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。
模板3：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作（F31.2）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，急性起病，本次躁狂综合征持续【≥1周】。既往曾于【年月】出现明确【抑郁/轻躁狂】发作，本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10 反复发作要求；精神病性症状出现于本次躁狂发作期间，并随躁狂病情波动。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力【完整/受损】。具备完整躁狂综合征：【情感高涨或易激惹，精力活动增多，睡眠显著减少，思维奔逸，言语迫促，自我评价夸大】；在此基础上出现精神病性症状【夸大妄想/被害妄想/关系妄想，可伴短暂幻听】，幻觉妄想内容与高涨心境【相协调/不相协调】（据此选用 F31.20 与心境相协调 / F31.21 与心境不协调）；自知力完全丧失；知情意整体协调，精神病性症状随躁狂病情波动。
3、社会功能损害依据：社会功能严重受损，存在【冲动伤人、毁物风险】，需要住院干预。
4、辅助检查依据：头颅MRI、甲状腺功能、生化全套、自身免疫性脑炎相关筛查、物质滥用筛查，未发现可解释整套精神症状的器质性及物质诱因。
5、综上，本次发作符合 ICD-10 躁狂发作伴精神病性症状（F30.2）标准，且既往至少有一次其他情感发作，符合 ICD-10 F31.2 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。
模板4：双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作（F31.3）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，【亚急性/缓慢】起病，本次抑郁症状持续【≥2周】。既往曾于【年月】出现经证实的【轻躁狂/躁狂/混合性】发作（主要表现为【】），本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10 反复发作要求；疾病为发作性，间歇期情绪、社会功能恢复病前基线。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力完整。抑郁典型症状具备【心境低落、兴趣与愉快感减退、精力降低易疲劳】中的【2】条；附加症状具备【注意力下降、自我评价和自信降低、自罪观念或无价值感、悲观及自杀观念、睡眠障碍、食欲改变】中的【2条（轻度）/3～4条（中度）】；条目合计符合 ICD-10【轻度（F32.0）/中度（F32.1）】抑郁发作标准；【不伴/伴】躯体综合征（据此选用 F31.30 / F31.31）；无幻觉、妄想等精神病性症状；自知力【存在/部分受损】。
3、社会功能损害依据：社交、学习工作能力有一定损害，但仍可保留部分日常功能，无自杀计划或仅有消极念头。
4、辅助检查依据：头颅影像、甲状腺功能、生化全套、物质滥用筛查，排除躯体疾病及精神活性物质直接所致的抑郁状态。
5、综上，本次发作符合 ICD-10【轻度/中度】抑郁发作标准，且既往至少有一次经证实的轻躁狂、躁狂或混合性发作，符合 ICD-10 F31.3 双相情感障碍，目前为中度或轻度抑郁发作的诊断标准。
模板5：双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状（F31.4）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，亚急性起病，抑郁症状持续【≥2周】。既往曾于【年月】出现经证实的【轻躁狂/躁狂/混合性】发作，本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10 反复发作要求；疾病为发作性病程。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力完整。三条典型症状（心境低落、兴趣与愉快感丧失、精力降低及活动减少易疲劳）均具备；附加症状具备至少【4】条：【注意力显著下降、自我评价降低、自罪观念或无价值感、反复出现自杀观念、睡眠障碍、食欲及体重改变、精神运动性迟滞或激越】；无幻觉、妄想等精神病性症状；自知力部分受损；抑郁症状严重。
3、社会功能损害依据：社会功能显著受损，大部分日常工作、社交、生活难以维持，自杀风险高，需要监护/住院治疗。
4、辅助检查依据：头颅MRI、甲状腺功能、生化全套、物质滥用筛查，排除躯体疾病及精神活性物质所致抑郁综合征。
5、综上，本次发作符合 ICD-10 重度抑郁发作不伴精神病性症状（F32.2）标准，且既往至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性发作，符合 ICD-10 F31.4 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，不伴精神病性症状的诊断标准。
模板6：双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴精神病性症状（F31.5）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，亚急性起病，抑郁症状持续【≥2周】。既往曾于【年月】出现经证实的【轻躁狂/躁狂/混合性】发作；精神病性症状出现于本次重度抑郁发作期间，并随抑郁病情波动。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力【完整/受损】。具备完整重度抑郁综合征：【情绪极度低落，兴趣完全丧失，精力枯竭，精神运动性迟滞或激越，严重消极自杀观念】；在此基础上继发出现精神病性症状：【自罪妄想、虚无妄想、贫穷妄想，可出现与抑郁心境相协调的幻听】；幻觉妄想内容与抑郁心境【相协调/不相协调】；自知力完全丧失。
3、社会功能损害依据：社会功能严重受损，自杀风险极高，必须住院监护治疗。
4、辅助检查依据：头颅影像学、甲状腺功能、生化全套、自身免疫性脑炎相关筛查、物质滥用筛查，排除器质性及物质因素导致的抑郁及精神病性表现。
5、综上，本次发作符合 ICD-10 重度抑郁发作伴精神病性症状（F32.3）标准，且既往至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性发作，符合 ICD-10 F31.5 双相情感障碍，目前为重度抑郁发作，伴精神病性症状的诊断标准。
模板7：双相情感障碍，目前为混合发作（F31.6）
诊断依据：
1、病史及病程依据：患者【年龄】岁，急性起病。本次发作以躁狂/轻躁狂症状与抑郁症状相混合，或在数小时内快速交替为特点，病程已达【≥2周】；既往至少有过一次明确无疑的【轻躁狂/躁狂/抑郁/混合性】情感发作，本次为第【N】次情感发作，满足 ICD-10 反复发作要求。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力【完整/受损】；在至少2周期间的大部分时间内，躁狂/轻躁狂症状群与抑郁症状群同样突出或快速交替：躁狂/轻躁狂侧可见【情绪高涨或易激惹、活动增多、语量增多、睡眠需要减少、思维加速】；抑郁侧可见【情绪低落、兴趣减退、疲乏无力、消极观念】；【伴/不伴】精神病性症状；情绪波动剧烈，自知力多受损。
3、社会功能损害依据：社会功能严重受损，冲动、自伤及自杀风险均较高，需住院治疗。
4、辅助检查依据：头颅MRI、甲状腺功能、生化全套、物质滥用筛查，排除躯体疾病及精神活性物质诱发的情绪混合紊乱。
5、综上，符合 ICD-10 F31.6 双相情感障碍，目前为混合发作的诊断标准。
模板8：双相情感障碍，目前为缓解状态（F31.7）
诊断依据：
1、病史及病程依据：既往明确双相情感障碍病史，既往至少有过一次确定无疑的【轻躁狂/躁狂】发作，另加至少一次其他情感发作（轻躁狂或躁狂、抑郁或混合性发作）；经【药物/MECT】系统治疗后，本次心境症状完全消退，并已维持【数月（一般不少于2个月）】无任何明显心境障碍表现；病程为发作性。
2、精神检查（现症）依据：意识清晰，定向力完整；目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作标准，也不符合 F30-F39 中任何其他情感障碍标准（可能正接受降低复发风险的治疗）；心境平稳，无躁狂、轻躁狂及抑郁综合征；睡眠、精力、情绪、意志活动恢复至病前基线水平；无幻觉妄想等精神病性症状；自知力完整，能够认识自身既往患病事实；HAMD-17 评分【≤7】分、YMRS/BRMS 评分【≤7】分，量表评分达缓解范围。
3、社会功能损害依据：社会功能大部分恢复，可正常进行日常社交、生活及部分工作学习，无明显发作期功能缺损。
4、辅助检查依据：躯体及实验室检查未见新的可解释精神异常的器质性病变；【血药浓度及代谢指标监测在安全范围】，排除新发躯体/物质相关精神问题。
5、综上，符合 ICD-10 F31.7 双相情感障碍，目前为缓解状态的诊断标准。
通用备注（写在整套诊断依据末尾，病历可直接复制）
备注：双相情感障碍的诊断强调「横向现症症状 + 纵向病程」相结合，不能仅依据单次横断面临床相下结论。本病例依据 ICD-10：①本次发作符合相应情感发作（F30/F32）的症状学、病程及严重程度标准；②既往至少有一次其他情感发作，且发作总数不少于两次，其中至少一次为躁狂、轻躁狂或混合性发作；③结合现症精神检查、家属提供的完整既往发作史、体格检查及辅助检查，已排除器质性精神障碍（F00-F09）与精神活性物质所致精神及行为障碍（F10-F19）。支持上述诊断。仍须动态监测情绪变化，警惕转相与复发。
附：ICD-10 口径下的四点使用提示
1、ICD-10 无「双相Ⅰ型 / 双相Ⅱ型」之分。若需表达「终生仅有轻躁狂与抑郁发作、从未出现躁狂」，在 ICD-10 中仍编码 F31.0 / F31.3 等，可在诊断名称后以文字加注说明（ICD-10-CM 另有 F31.81 双相Ⅱ型，国内医保结算一般不使用）。
2、仅有单次躁狂发作者应编码 F30（单次躁狂发作），不纳入 F31；F31 必须满足「反复（至少两次）情感发作」。
3、抑郁发作严重程度按 ICD-10 条目计数判定：3 条典型症状 + 7 条附加症状，轻度 2+2、中度 2+3～4、重度 3+4（重度另需伴显著社会功能损害）。
4、抗抑郁治疗期间出现的转相，若症状完整满足（轻）躁狂发作综合征标准、且持续存在并超出该治疗的生理效应，仍可计为一次（轻）躁狂发作；若未达完整标准，不宜据此确立双相障碍诊断。
