小学生视力情况调查问卷模板【仅参考】

小学生视力情况调查问卷

亲爱的同学，你好！这份问卷想了解你的视力情况和日常用眼习惯。问卷不记名，答案没有对错，请根据你的真实情况认真作答。谢谢你的帮助！

一、基本信息

1. 你所在的班级是

四年级一班

四年级二班

四年级三班

四年级四班

四年级五班

四年级六班

四年级七班

2. 你的性别是

男

女

二、视力与眼睛状况

3. 你平时是否戴眼镜

不戴眼镜

只在看黑板时戴

一直戴着

戴隐形眼镜

4. 你最近一次检查视力是什么时候

半年内

半年到一年前

一到两年前

两年前

从来没有检查过

5. 你最近一次检查视力时，左右眼的视力情况是

两眼都正常

只有一只眼视力下降

两眼视力都下降

不清楚检查结果

6. 你觉得自己现在的视力怎么样

很好，看远看近都清楚

一般，偶尔看不清

不太好，经常看不清

很差，看东西很模糊

7. 你的爸爸妈妈或家里人是否戴眼镜

都不戴眼镜

只有一个人戴眼镜

两个人都戴眼镜

不清楚

三、户外活动与睡眠

8. 上学日，你每天户外活动的时间大约是多少？

说明：包括体育课、大课间、课间走出教室、放学后在外面玩、走路上下学等。

不足30分钟

30分钟—1小时

1—2小时

2小时以上

9. 周末或节假日，你每天户外活动的时间大约是多少？

不足1小时

1—2小时

2—3小时

3小时以上

10. 你平时晚上大约几点上床睡觉？

21:00以前

21:00—21:30

21:30—22:00

22:00以后

11. 你每天睡觉的时间大约是多少？

不足8小时

8—9小时

9—10小时

10小时以上

四、电子屏幕使用

12. 上学日，你每天使用电子屏幕的总时间大约是多少？（包括手机、平板、电脑、电视）

少于1小时

1—2小时

2—3小时

3小时以上

13. 周末或节假日，你每天使用电子屏幕的总时间大约是多少？

少于1小时

1—2小时

2—3小时

3小时以上

14. 你连续用眼多久会休息一次？（写作业、看书、看屏幕都算）

20分钟以内

20—40分钟

40—60分钟

1小时以上

基本不休息

五、读写姿势与用眼习惯

15. 你写作业时，眼睛离书本大约有多远？

一尺左右（约33厘米）

比一尺近

比一尺远

不清楚

16. 你读写时，胸口离桌子边缘大约有多远？

一拳左右

比一拳近

比一拳远

不清楚

17. 你在看书写字时有哪些习惯

眼睛离书本很近

趴在桌子上写字

躺着看书

在光线很暗的地方看书

在晃动的车上看书

以上都没有

18. 你是否有以下眼睛不舒服的情况

没有不舒服

偶尔眼睛酸胀

经常眼睛干涩、疲劳

经常眯眼看东西

经常揉眼睛

19. 你每天做眼保健操的次数是：

0次

1次

2次

3次及以上

学校安排时做，但有时不做

20. 你平时会做哪些保护眼睛的事情

认真做眼保健操

课间到教室外活动

保持正确的读写姿势

控制看电子屏幕的时间

定期检查视力

以上都没有