12个方面说明,膝关节脱位的伤后处理原则与流程

先保证病人的安全，再谈膝关节的问题。膝关节脱位往往发生于多发伤，病人的生命会受到威胁。应该首先按照高级创伤生命支持（ATLS）的原则进行救治，维持血液动力学的稳定。

一些膝关节脱位需要紧急处理，否则可能对肢体造成威胁。

a、血管损伤。

b、软组织损伤严重的开放性损伤，最初的关节复位、制动、体格检查和血管神经检查、静脉应用抗菌药物预防感染。术中进行血管造影，根据伤口污染的程度进行伤口的清创、冲洗和抗菌药物的应用。可以采用临时的创面覆盖技术，后期采用缝合、植皮或皮瓣修复。

c、不稳定的骨折脱位，需要立即的复位固定。建议使用外固定架固定，维持主要骨块的力线。如果可以同期进行撕脱的韧带损伤的修复是比较理想的。

d、要注意膝关节的酒窝征。酒窝征实际上是膝关节的难复性脱位，股骨内侧髁卡在股内侧肌中间。此时应该急诊切开复位，避免皮肤的坏死。切开复位时推荐对撕脱的韧带损伤进行一期修复。

e、高度怀疑筋膜间室综合征的病人，应进行切开减张，同时去除一切造成压迫的因素，如石膏。切开减张后，创面的处理可以采用二期的处理，包括缝合、负压吸引等。如果要采取关节镜治疗，要在伤后一周以上进行，避免出现液体的渗漏，引起医院性的筋膜间室综合征。

外伤史。在非常紧急的情况下，要尽可能了解受伤的过程，如是低能量的损伤还是高能量的损伤等。可以更加有利于诊断和治疗方案的制订。

体格检查。明确需要急诊处理的软组织或血管损伤，明确脱位的方向和损伤的程度，排除难复性膝关节脱位。

复位前的血管神经检查，一定要在膝关节复位以前对血管神经的状况进行一个迅速准确的检查并且记录。足部动脉的检查要双侧对比，减弱，不对称或者消失。对于神经支配的感觉和运动也应该进行检查，如果存在损伤，应该定量评估。

复位。一旦体格检查完成，应该尽可能快地采取手法复位的办法，但是如果存在酒窝征。证明是难复性脱位，就应该立即进行开放性的复位。

复位后应该再次进行血管神经损伤情况的评估。观察是否有恶化的情况。结合踝臂指数可以更有效的进行血管损伤的评估。如果存在腓总神经麻痹，应该佩戴踝关节矫形器维持其在中立位。

基本的影像学可以在复位的同时进行。但不应该因为影像学的检查，而延迟进行关节脱位的复位。复位后的影像学检查，除了评估膝关节复位的情况以外，还有助于评估一些更复杂的骨折的情况。

韧带松弛的检查，详细评价膝关节周围所有的韧带的松弛情况，麻醉下的检查更加准确。应力位X光片可以提供定性和定量的评估，对于手术决策和计划都十分有意义。

制动。在复位和初始的评估以后，要对膝关节进行制动，采用之前描述的这些方法。在PCL损伤的情况下，一定要避免胫骨后沉。

进一步的影像学检查。包括CT和MR，当进行外固定的时候，就要考虑到外固定不应该对进一步的影像学检查产生影响，包括斯氏针的位置以及和磁共振的兼容情况。进一步评价关节内的骨折情况以及周围软组织损伤的情况，做好手术前的准备。

进一步的外科处理。文章分为了5点进行说明。

a、为了达到更好的血管神经损伤的治疗效果，膝关节脱位应该进行多学科的专家会诊。

 b、在急诊处理后的一到两天对进一步的处理措施做好计划。如对骨外露进行皮瓣修复，二期创面的处理可以在8～14天进行。如果软组织条件许可可以在伤后2～3周进行韧带修复的手术。韧带修复的手术可以采用切开或关节镜的方式来进行，可以直接缝合或者采用重建的方法。对于移植物，自体的或者是同种异体肌腱均可，没有证据表明哪一种更好。

 c、对于膝关节骨折脱位，目前主流认为应该优先处理骨折，其次处理韧带。在初步的复位后，在软组织肿胀稳定之前，采用外固定架固定往往是必须的。在伤后4～6天，在抗炎消肿治疗有效的情况下，可以进行最终的骨折复位内固定。如果膝关节的稳定性依然没有得到恢复。对于年轻的病人，可以在骨折手术以后的4～6周进行韧带重建手术。如果病人的膝关节不稳定无临床症状，可继续采用保守治疗的方法。有研究表明，在胫骨平台骨折后进行TKA的概率是无骨折的3.5倍，所以对于膝关节脱位且年龄比较大，之前的关节退变比较严重的病人，在骨折复位固定愈合了以后进行TKA治疗，可能是一个更好的选择。

图2    膝关节骨折脱位的诊治流程

  d、如果进行了小腿的筋膜切开减张，那么在韧带重建以前，一定要花足够的时间去处理开放的创面。

  e、如果在难复性的膝关节脱位进行急诊处理了以后，必须要根据进一步的影像学评估如CT/MRI，进行下一步韧带损伤的治疗。