病历模板—龋病

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最近因为更新病历模板系列，受到了很多人的关注，感谢认可的同时也有点诚惶诚恐，特此再做声明：

本文分享的口腔病历空白模板，仅为口腔医护同行学习交流、参考自用，不构成诊疗依据、不替代医疗机构官方病案系统与正规病历书写规范。所有临床文书填写、病案归档，均需严格遵循当地卫健委、本院规章制度及病历书写规范执行。模板无任何患者隐私信息，严禁私自转载商用、违规引流、替代正规医疗文书使用，使用者临床风险自行承担。

龋病

主诉：（）有洞（时间）/（）自觉发黑（时间）/（）食物嵌塞痛（时间）。

现病史：患者（时间）发现（）有洞/发黑/食物嵌塞痛，无明显自发痛，现来我科就诊。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；否认手术及外伤史；否认输血史；预防接种不详。否认药物及特殊食物过敏史。

个人史：否认吸烟嗜酒等不良嗜好，无传染病史，无有害物质、放射性射线接触史。

月经史：否认妊娠/末次月经：。

家庭史：否认家族性遗传病病史。

体格检查：（牙位+具体部位）可见龋损，探腐质，龋坏达（），探底质（），叩痛（-），松（-），牙龈未见明显异常，温测痛对照牙。

辅助检查：X-ray示：

初步诊断：（）龋病

处理意见：1、再次交代病情，（）行树脂充填，充填体有脱落继发龋风险，深龋进展可能诱发牙髓炎，若术后出现无法缓解的冷热刺激痛、自发痛等需行根管治疗，患者知情同意。

2、（）去腐备洞，达（），（近髓？盖髓？），（垫底？），涂布粘接剂，树脂充填，调颌修形抛光。

3、嘱患者勿咬硬物，不适随诊，若出现充填体脱落或患者疼痛请及时就诊。