原位癌不保,该不该明确说明并解释

2005年12月12日，巴某为自己投保了重大疾病保险1，保险金额60000元，保险期间为终身。2005年12月15日，巴某在同一保险公司处为自己又投保了重大疾病保险2，保险金额40000元，保险期间为终身。两份主险的重大疾病保险金条款均约定，被保险人经医院诊断初次发生一类重大疾病，按照保险金额的80%给付一类重大疾病保险金。合同释义载明一类重大疾病中包含20种重大疾病，其中列明恶性肿瘤，但恶性肿瘤释义中，载明以下疾病除外：...（3）原位癌...。人身保险投保书的投保人、被保险人、其他被保险人声明和授权处载明，1、本人已认真阅读并理解产品说明书，对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守...。2019年3月13日至28日，在巴某在大学附属医院住院，出院诊断处载明肺恶性肿瘤。2019年4月4日，大学附属医院出具病理检查报告单，病理诊断处载明右肺下叶腺泡上皮非典型增生，部分原位腺癌。2019年3月28日至4月14日，巴某在县某医院住院治疗。后，巴某申请保险理赔，2019年4月29日，保险公司作出理赔决定通知书，认为被保险人本次事故不符合《重大大疾病保险1、2》条款约定的重大疾病标准，歉难给付保险金。巴某为维护其合法权益诉至法院，请求法院依法判决：一、保险公司给付巴某保险金80000元。

保险公司辩称，一、双方合同合法有效。巴某与签公司的两份保险合法有效。公司作出拒赔决定是因为巴某本次患病不属于合同中重大疾病的保障范围。二、巴某在2019年4月4日于大学附属医院的病理检查报告单显示为右肺下叶腺泡上皮非典型增生、部分原位腺癌。故实际上巴某所患疾病为肺原位腺癌，也就是原位癌。合同中对于恶性肿瘤处的约定，原位癌不在保障范围内，因此，巴某患病属于原位癌不在保险合同的保障范围内。综上,请法院驳回巴某诉讼请求。

法院审理认为，依法成立的合同，受法律保护。巴某在保险公司处为其投保了两份重大疾病保险，双方形成了保险合同关系。巴某履行了缴纳保费义务，且保险公司认可巴某交费有效，保险公司应按照合同约定履行承保义务。巴某经医院诊断为肺恶性肿瘤，保险公司拒绝理赔。保险人对合同中的免责条款负有提示和说明义务，条款内容涉及专业术语时，说明义务的履行应当达到普通人通常情况下能够明白地知晓免责条款的内容、含义及法律后果的程度。保险合同将恶性肿瘤列为一类重大疾病，作为普通人不难理解。但合同释义中“原位癌”除外的条款，属于免除保险人责任、加重被保险人责任的条款，保险人应当在签订合同时对免责条款所涉“原位癌”这一医学术语作出普通人通常情况下能够理解的解释说明。保险公司未提供证据证明其已履行了对“原位癌”的明确说明义务，因此该免责条款不产生效力。巴某的病理诊断载明为部分原位腺癌，应作出有利于被保险人和受益人的解释，故巴某所患的肺恶性肿瘤符合保险条款所列一类重大疾病范围，巴某主张保险公司应按两份保险合同保险金额的80%赔付巴某保险金，共(60000元+40000元)×80%=80000元，予以支持。

综上，经调解无效，依照《中华人民共和国民法典》第四百六十五条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条、第三十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十五条之规定，经本院审判委员会决议，判决如下：保险公司于本判决生效之日起10日内给付巴某保险金80000元。

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