行政赔偿丨《行政赔偿申请书》模板

导读：行政机关违法行使职权，造成人身或财产损害，国家须承担赔偿责任。受害的公民、法人或其他组织，向赔偿义务机关提交书面申请，请求对其因违法行政行为遭受的损害予以赔偿，以国家赔偿为救济，让“违法必究”从对行为的否定延伸到对损害的填补，让公民在遭受公权力侵害时获得国家的赔偿与抚慰。

行政赔偿申请书

赔偿请求人（公民）：姓名：________ 性别：________ 出生年月日：________身份证号码：________________民族：________ 职业（或工作单位和职务）：________住所（联系地址）：________________________________________邮政编码：________________ 联系电话：________________

赔偿请求人（法人或其他组织）：名称：________________统一社会信用代码：________________住所（联系地址）：________________________________________邮政编码：________________ 联系电话：________________法定代表人（或主要负责人）：________ 职务：________

委托代理人（如有）：姓名：________ 性别：________ 职业（或工作单位和职务）：________住所（联系地址）：________________________________________联系电话：________

赔偿义务机关：名称：________________住所：________________________________________法定代表人（或主要负责人）：________ 职务：________

复议机关（如经过复议）：名称：________________住所：________________________________________法定代表人（或主要负责人）：________ 职务：________

赔偿请求：

请求赔偿义务机关________________（名称）因违法行使行政职权给赔偿请求人造成的以下损害，依法予以赔偿：

一、人身损害赔偿请求□ 人身自由损害赔偿金：赔偿请求人被________________（违法拘留/违法采取限制人身自由的行政强制措施/非法拘禁等），限制人身自由共计________日（自______年______月______日至______年______月______日），请求赔偿人身自由损害赔偿金人民币________元（按照国家上年度职工日平均工资计算）。

□ 生命健康损害赔偿金：医疗费人民币________元（凭证附后）；护理费人民币________元；误工减少的收入人民币________元；残疾赔偿金人民币________元（伤残等级：________级）；死亡赔偿金、丧葬费共计人民币________元；被扶养人生活费人民币________元（被扶养人姓名、年龄、与死者关系：）；其他：。

□ 精神损害抚慰金：请求支付精神损害抚慰金人民币________元。

二、财产损害赔偿请求□ 返还财产：请求返还________________（财产名称、数量及特征）；□ 解除查封/扣押/冻结：请求解除对________________（财产名称）的________________（查封/扣押/冻结）措施；□ 恢复原状：请求对________________（受损财产）恢复原状；□ 赔偿财产损失：请求赔偿人民币________元（计算方式：）；□ 赔偿停产停业损失：请求赔偿人民币________元（计算依据：）；□ 赔偿利息损失：返还金钱的，请求支付银行同期存款利息人民币________元。

三、赔偿总额上述人身损害赔偿、财产损害赔偿及其他赔偿请求合计人民币________元（大写：________________）。

事实与理由：

一、赔偿请求人遭受损害的基本事实

年______月______日，赔偿义务机关__________（名称）的工作人员________________（姓名及职务）在________________（地点）实施行政行为时，实施了以下违法行为：________________________________（如：违法拘留、违法查封财产、违法征收、以殴打等方式造成身体伤害等）。

上述违法行为直接导致赔偿请求人遭受以下损害：________________________________（简述人身损害、财产损失及精神损害的具体情况）。

二、行政行为的违法性已得到确认

赔偿义务机关的上述行政行为已被确认违法，具体依据如下：□ 行政复议决定书：（）号，作出机关：__________，作出日期：__年______月______日；□ 行政诉讼判决书/裁定书：（）________号，作出法院：__，作出日期：__年______月______日；□ 赔偿义务机关自行撤销/纠正决定书：（）________号，作出日期：__年______月______日；□ 其他确认违法的法律文书：____________________________。

三、赔偿请求的法律依据

依据《中华人民共和国国家赔偿法》第三条、第四条、第七条、第九条、第十二条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十六条之规定，赔偿义务机关违法行使行政职权造成赔偿请求人损害的，应当依法承担赔偿责任。

四、赔偿义务机关的确定

依据《中华人民共和国国家赔偿法》第七条之规定，________________（赔偿义务机关名称）系本案的赔偿义务机关，理由如下：________________________________（如：该机关系作出违法行政行为的行政机关/该机关系委托组织的委托机关/该机关系继续行使被撤销机关职权的机关等）。

五、关于申请程序的说明

（请根据实际情况勾选一项）

□ 赔偿请求人已就行政行为违法性向有权机关申请确认，该行政行为已被确认违法，现依据《国家赔偿法》第九条第一款之规定，先行向赔偿义务机关提出赔偿申请。

□ 赔偿请求人在申请行政复议/提起行政诉讼时一并提出赔偿请求，现行政复议/行政诉讼程序正在进行中。

六、申请时效说明

赔偿请求人于______年______月______日知道或应当知道赔偿义务机关的侵权行为及损害后果，本申请于______年______月______日提出，未超过《国家赔偿法》第三十九条规定的两年申请时效。如因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，申请时效中止，自障碍消除之日起继续计算。

证据清单：

□ 证据1. 赔偿请求人身份证明（身份证/营业执照/统一社会信用代码证书复印件），共____页；□ 证据2. 确认行政行为违法的法律文书（行政复议决定书/行政判决书/撤销决定书等），共____页；□ 证据3. 证明损害事实的材料：□ 人身损害：医疗费票据/病历/伤残鉴定意见/误工证明/死亡证明等；□ 财产损失：财产权属证明/损失清单/价格评估报告/查封扣押文书等；□ 精神损害：相关证明材料；□ 证据4. 证明损害与违法行为之间因果关系的材料，共____页；□ 证据5. 其他证据：________________________________，共____页。

此致________________（赔偿义务机关名称）

赔偿请求人（签名/按指印或加盖公章）： ________日期：______年______月______日

【填写提示】

一、行政赔偿的申请条件申请行政赔偿须同时满足以下条件：行政机关及其工作人员违法行使行政职权；赔偿请求人的合法权益受到损害；损害与违法行为之间存在因果关系。依据《国家赔偿法》第三条、第四条，违法拘留、非法拘禁、暴力致伤致死、违法使用武器警械、违法罚款、违法查封扣押冻结、违法征收征用等行为，受害人均有权取得赔偿。

二、申请时效依据《国家赔偿法》第三十九条，赔偿请求人请求国家赔偿的时效为两年，自其知道或者应当知道国家机关及其工作人员行使职权时的行为侵犯其人身权、财产权之日起计算。赔偿请求人在赔偿请求时效的最后六个月内，因不可抗力或者其他障碍不能行使请求权的，时效中止。从中止时效的原因消除之日起，赔偿请求时效期间继续计算。

三、单独申请与一并申请的区别依据《国家赔偿法》第九条，赔偿请求人要求赔偿，应当先向赔偿义务机关提出，也可以在申请行政复议或者提起行政诉讼时一并提出。

• 单独提起程序：行政行为违法性经有权机关确认后，赔偿请求人先行向赔偿义务机关申请赔偿。赔偿义务机关逾期不予赔偿或对赔偿数额有异议的，可在三个月内向人民法院提起行政赔偿诉讼。

• 一并提起程序：赔偿请求人在申请行政复议或提起行政诉讼时一并提出赔偿请求。行政行为被法院确认违法的，赔偿请求人可选择先行向赔偿义务机关申请赔偿，也可直接向法院提起行政赔偿诉讼。

四、赔偿义务机关的确定依据《国家赔偿法》第七条，行政机关及其工作人员行使行政职权侵犯合法权益造成损害的，该行政机关为赔偿义务机关。两个以上行政机关共同行使职权造成损害的，共同行使职权的行政机关为共同赔偿义务机关。受行政机关委托的组织或个人在行使受委托权力时造成损害的，委托的行政机关为赔偿义务机关。赔偿义务机关被撤销的，继续行使其职权的行政机关为赔偿义务机关。

五、赔偿计算标准依据《国家赔偿法》第三十二条至第三十六条，侵犯人身自由的，每日赔偿金按国家上年度职工日平均工资计算。造成身体伤害的，赔偿医疗费、护理费及误工减少的收入，误工收入按国家上年度职工日平均工资计算，最高额为国家上年度职工年平均工资的五倍。造成死亡的，死亡赔偿金和丧葬费总额为国家上年度职工年平均工资的二十倍。财产损失按直接损失赔偿，返还罚款或罚金的应支付银行同期存款利息。

六、申请材料的准备赔偿请求人应提交：行政赔偿申请书、身份证明、确认行政行为违法的法律文书、证明损害事实的材料（医疗费票据、伤残鉴定、财产损失清单等）、证明因果关系的材料。申请书应按照赔偿义务机关的要求提交相应份数，并附证据目录。

法理解读：

从违法归责到损害填补，以国家责任修复公权力造成的损害！

行政机关代表国家行使职权，但权力的行使并非总是合法适当。当违法行政行为造成公民、法人或其他组织损害时，国家不能以“主权豁免”为由拒绝赔偿。行政赔偿申请书的法理本质，是赔偿请求人以行政行为违法为前提、以损害事实为依据，向赔偿义务机关提出赔偿请求的法律文书。它是国家赔偿制度的程序起点，是国家为公权力违法承担赔偿责任的制度载体。

行政赔偿的归责原则，经历了从“过错责任”到“违法归责”的演进。 传统侵权法以行为人的过错为归责基础。但在国家赔偿领域，行政机关是否存在主观过错难以证明，受害人处于信息弱势地位。《国家赔偿法》确立的违法归责原则，以“行政行为是否违法”作为赔偿的判断标准——不论行政机关主观上是否有过错，只要行政行为在客观上违法并造成损害，国家即应承担赔偿责任。 这一归责原则降低了受害人的举证难度，强化了对公民权益的保护。

行政赔偿的范围，划定了国家承担责任与受害人自担风险的边界。 《国家赔偿法》第三条和第四条分别规定了侵犯人身权和财产权的赔偿范围。违法拘留、非法拘禁、暴力致伤致死、违法使用武器警械等侵犯人身权的行为，以及违法罚款、违法查封扣押冻结、违法征收征用等侵犯财产权的行为，均属于行政赔偿的范围。 而行政机关工作人员与行使职权无关的个人行为、受害人自己的行为致使损害发生的，国家不承担赔偿责任。赔偿范围的界定，体现了国家责任与个人责任的合理划分。

单独申请与一并申请的二元程序，是行政赔偿制度的效率设计。 单独提起程序要求行政行为违法性先行确认，赔偿请求人先向赔偿义务机关申请，形成“确认违法→申请赔偿→赔偿诉讼”的三阶段路径。一并提起程序允许赔偿请求人在行政复议或行政诉讼中一并提出赔偿请求，避免重复程序。两种程序路径的选择权赋予赔偿请求人——受害者可以根据案件进展和自身需求，选择最便捷的救济路径。

行政赔偿的计算标准，体现了“填平损害”与“抚慰精神”的双重目标。 人身自由损害赔偿金按日平均工资计算，生命健康损害赔偿金按实际损失和法定标准计算，财产损失按直接损失赔偿。精神损害抚慰金的纳入，是2010年《国家赔偿法》修订的重要突破——将精神损害纳入国家赔偿范围，体现了国家对公民人格尊严的尊重，使赔偿从“物质填平”走向“身心抚慰”。

行政赔偿程序中的“先行处理”原则，是国家赔偿制度的效率优化。 赔偿请求人单独提起行政赔偿诉讼的，须以赔偿义务机关先行处理为前提。这一“先行处理”原则的法理在于：赔偿义务机关对自身行政行为最为了解，由其先行审查赔偿申请，可以快速解决一部分争议，减轻法院的诉讼负担。 赔偿义务机关逾期不予赔偿或对赔偿数额有异议的，赔偿请求人方可向人民法院提起行政赔偿诉讼。

行政赔偿与行政补偿的本质区别，在于合法性与违法性的分野。 行政补偿是行政机关合法行使职权造成损害后的补偿，以“合法行为+特别牺牲”为要件。行政赔偿是行政机关违法行使职权造成损害后的赔偿，以“违法行为+损害后果”为要件。两者共同构成国家对公权力行为造成损害的救济体系——合法行为造成的损害，国家予以补偿；违法行为造成的损害，国家予以赔偿。

最终，行政赔偿申请书是一份以行政行为违法为前提、以损害事实为依据、以国家赔偿为救济的法律文书。它以违法归责原则为根基，以单独申请与一并申请为程序路径，以人身损害和财产损害为赔偿范围，以精神损害抚慰金为制度突破。 一纸申请，以确认违法启动赔偿程序，以损害证明支撑赔偿请求，以国家赔偿修复违法侵权造成的损害——不是对行政机关的惩罚，而是对受害人的填平；不是对公权力的否定，而是对国家责任的落实。

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