规范要点：首次病程包含 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 五部分；急诊、择期分开两套，直接填空使用。

一、急诊创伤版（断指、切割伤、开放性骨折、软组织缺损等急诊入院）

首次病程记录

患者____，性别__，__岁，因 “____” 于____年__月__日__时__分入院。

病例特点

1. 青年 / 中年 / 老年患者，急性起病，明确外伤史。
2. 主诉：____。
3. 现病史：患者缘于____年__月__日__时许于____因____致____（侧别 + 部位）受伤。伤后即感伤处剧痛、活动性出血，伴____（指体离断 / 伤口裂开 / 手指活动受限 / 麻木）。伤后无昏迷、意识障碍，无头痛、恶心呕吐，无胸闷、心慌、呼吸困难，无腹痛腹胀。伤后现场予____（纱布加压包扎 / 止血带应用，记录部位及上带时间；离断组织干燥冷藏保存）。急来我院急诊就诊，行 X 线检查提示：“”，急诊以 “” 收入我科。自受伤以来，患者精神尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。
4. 体格检查：T：__℃，P：__次 / 分，R：次 / 分，BP：/__mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。头颅五官无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：____（粘贴专科情况内容）。
5. 辅助检查：X 线（本院急诊，--）：“”。

初步诊断

诊断依据

1. 明确外伤史，主诉与受伤过程相符。
2. 查体：患侧____，创面渗血，可见____（肌腱 / 神经 / 血管断端外露、指体离断、骨断端外露等），远端感觉、运动、血运如上述。
3. 影像学检查提示 “____”。

鉴别诊断

1. 单纯软组织挫伤：无伤口、无肌腱神经血管断裂、无骨折及指体离断，影像学无骨折，本例创面存在，肌腱 / 骨质外露，可鉴别。
2. 合并其他部位脏器损伤：患者无昏迷、无胸腹部疼痛不适，查体胸腹部无阳性体征，暂不支持，密切观察病情变化。

诊疗计划

1. 外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动。
2. 完善术前相关检查：血常规、凝血功能、感染四项、心电图等。
3. 急诊手术治疗：拟急诊在臂丛 / 全麻下行____（断指再植术 / 清创 + 肌腱神经血管探查修复术 / 清创缝合术 / 创面修复术）。
4. 术前破伤风预防处置，术后予抗感染、止痛、补液、抗痉挛、抗凝等对症支持治疗；
5. 术后密切观察患肢末梢血运、感觉、运动情况，警惕血管危象，必要时再次手术探查。
6. 病情告知：向患者及家属交代病情、手术风险、再植失败、感染、坏死、功能障碍等风险，家属表示理解，同意手术，签署相关知情同意书。

医师签名：________ 日期：____年__月__日__时__分

二、择期手术版（腕管综合征、肘管综合征、肌腱粘连、瘢痕挛缩、多指并指、腱鞘囊肿、骨不连、神经瘤等）

首次病程记录

患者____，性别__，__岁，因 “____” 于____年__月__日__时__分入院。

病例特点

1. 患者慢性起病，病程__月 / 年。
2. 主诉：____。
3. 现病史：患者__月前无明显诱因 / 外伤后出现____（症状），伴____，曾于外院就诊，行____检查提示 “”，给予营养神经 / 理疗 / 药物等保守治疗，症状改善欠佳。为进一步手术治疗来我院门诊，门诊以 “” 收入我科。自发病以来，患者精神尚可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
4. 体格检查：T：__℃，P：__次 / 分，R：次 / 分，BP：/__mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。头颅五官无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛。脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：____（粘贴专科情况内容）。
5. 辅助检查：本院门诊 X 线：“”；肌电图：“”；超声：“____”。

初步诊断

诊断依据

1. 慢性病程，主诉症状持续存在，保守治疗效果差。
2. 查体：患侧____，存在典型体征（Tinel 征阳性 / Phalen 试验阳性 / 手指屈伸受限 / 肿物等）。
3. 影像学 / 肌电图辅助检查支持上述诊断。

鉴别诊断

1. 神经根型颈椎病：可出现上肢麻木，多伴颈肩部不适，麻木沿神经根放射，颈椎影像学可鉴别，本例无颈痛，麻木局限于手部，暂不支持。
2. 周围神经其他节段卡压：如肘管综合征需与腕管综合征鉴别，查体感觉分布、肌力、诱发试验不同，肌电图可区分。
3. 软组织肿物（如脂肪瘤）：腱鞘囊肿质韧，多位于关节附近，超声可鉴别。

诊疗计划

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前检查：血常规、凝血、生化、感染四项、心电图，必要时复查 X 线、肌电图。
3. 择期手术治疗：完善术前评估，排除手术禁忌后，拟于____在臂丛麻醉下行____（神经松解术 / 肌腱松解术 / 瘢痕松解植皮 / 皮瓣修复 / 肿物切除 / 畸形矫形术）。
4. 术前对症处理，指导患肢功能锻炼。
5. 病情告知：向患者及家属交代病情、手术方案、术中术后风险、术后功能恢复欠佳、复发等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。
6. 术后予预防感染、消肿止痛、营养神经等治疗，定期换药，指导康复功能锻炼。

医师签名：________ 日期：____年__月__日__时__分

✅ 山东省 2020 版病历质控要点（首次病程）

1. 五要素齐全：病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，缺一不可；
2. 病例特点：简要提炼主诉、现病史、查体、辅助检查；不要大段复制入院记录原文，精简概括；
3. 初步诊断规范：按主次排序，使用 ICD 规范诊断名称；
4. 鉴别诊断：至少写 1～2 条，写出鉴别要点；
5. 诊疗计划：具体化，写明护理级别、饮食、检查、手术方案、术前术后处理、病情告知；
6. 时间要求：入院 8 小时内完成首次病程，记录时间精确到分钟。

一、急诊创伤类

1. 指体离断伤 / 开放性指骨骨折

1. 单纯软组织挫伤
   ：无皮肤破损，无肌腱、神经、血管断裂，无骨折及指体离断，X 线无骨折征象，本例存在开放性创面，可触及骨断端 / 指体离断，可鉴别。
2. 手指不全性离断

2. 手部切割伤伴肌腱、神经断裂

1. 单纯皮肤裂伤
   ：仅皮肤损伤，肌腱、神经连续性完好，手指主动活动正常，无皮肤感觉减退，本例存在肌腱、神经断裂，患指主动活动障碍、感觉减退，可鉴别。
2. 闭合性肌腱损伤
   ：无开放性伤口，多为戳伤、扭伤所致，本例存在开放性伤口，术中探查可进一步明确。

3. 手足挤压碾挫伤、开放性骨折

1. 闭合性手足骨折
   ：皮肤完整，无开放性创面，本例皮肤挫裂、伤口与骨折端相通，为开放性骨折，可鉴别。
2. 单纯软组织挤压伤
   ：仅肿胀、皮下淤血，无骨折，X 线未见骨皮质断裂，本例影像学提示骨折，可鉴别。

4. 皮肤软组织缺损伴骨 / 肌腱外露

1. 浅表皮肤擦伤
   ：损伤仅累及表皮、真皮浅层，无深部肌腱、骨质外露，本例创面深，可见肌腱 / 骨外露，可鉴别。
2. 感染性溃疡
   ：多有长期创面、反复流脓、发热，为慢性病变；本例为急性外伤所致，发病急，可鉴别。

二、择期疾病类

5. 腕管综合征

1. 神经根型颈椎病
   ：麻木多起自颈肩部，沿上肢放射，常伴颈肩部疼痛，颈椎活动可诱发加重；手部麻木多累及多根神经根支配区，不仅仅局限于正中神经分布区，颈椎 MRI 可鉴别，本例无颈肩痛，麻木局限于拇指、示指、中指、环指桡侧半，肌电图提示腕部正中神经卡压，可鉴别。
2. 旋前圆肌综合征
   ：正中神经卡压部位位于前臂，无腕部 Tinel 征阳性，Phalen 试验阴性，肌电图可鉴别。
3. 糖尿病周围神经病变
   ：多双侧肢体麻木，呈手套样感觉障碍，存在糖尿病病史，本例单侧局限于正中神经分布区，血糖正常，可鉴别。

6. 肘管综合征

1. 神经根型颈椎病（C8 神经根受压）
   ：存在颈肩部疼痛，麻木沿上臂放射，颈椎影像学可见椎间盘突出，本例无颈肩部不适，卡压体征位于肘部，肌电图提示肘部尺神经损害，可鉴别。
2. 腕尺管综合征
   ：尺神经卡压位于腕部，肘部 Tinel 征阴性，无肘部卡压诱发症状，肌电图可区分卡压平面。
3. 胸廓出口综合征
   ：可伴上肢血管受压症状，Adson 试验阳性，症状多与上肢外展相关，本例无血管受压表现，可鉴别。

7. 陈旧肌腱损伤伴肌腱粘连

1. 肌腱断裂未修复
   ：肌腱连续性中断，被动活动角度正常但主动活动完全丧失；肌腱粘连肌腱连续性完好，被动活动存在受限，被动活动时瘢痕牵拉疼痛，术中探查可明确。
2. 关节僵硬
   ：多为关节囊挛缩，主动、被动活动均明显受限，无手术瘢痕牵拉痛，本例被动活动明显优于主动活动，考虑肌腱粘连。

8. 陈旧锤状指（伸肌腱止点损伤）

1. 远节指间关节创伤性关节炎
   ：多伴关节肿痛、X 线可见关节面破坏，本例 X 线关节面完整，仅伸肌腱止点损伤，可鉴别。
2. 远节指间关节脱位
   ：X 线可见关节对位异常，本例关节对位良好，仅主动伸直受限，可鉴别。

9. 手足瘢痕挛缩畸形

1. 先天性手足畸形
   ：出生即存在，无外伤、烧伤病史；本例为外伤 / 烧伤后创面愈合继发瘢痕挛缩，病史可鉴别。
2. 关节先天性挛缩
   ：无皮肤瘢痕，病变在关节囊、韧带，本例存在大片瘢痕组织，可鉴别。

10. 先天性多指 / 并指畸形

1. 外伤性手指赘生组织
   ：有明确外伤史，后天出现；本例出生即存在，先天发育异常，病史可鉴别。
2. 手部软组织肿物
   ：肿物为后天生长，无骨性结构，本例存在骨性 / 软骨性畸形结构，X 线可鉴别。

11. 腱鞘囊肿（腕背 / 足背）

1. 脂肪瘤
   ：质地偏软，活动度更大，超声为脂肪组织回声，腱鞘囊肿为囊性液性回声，超声可鉴别。
2. 表皮样囊肿
   ：多有外伤刺入史，囊内为角质物，位置多偏皮下浅层，超声可鉴别。
3. 骨软骨瘤
   ：骨性突起，质地坚硬，X 线可见骨性突起，本例为囊性肿物，X 线骨质无异常，可鉴别。

12. 甲下血管球瘤

1. 甲下黑色素瘤
   ：色素多不均匀，进行性增大，可破溃，病理可鉴别；血管球瘤以遇冷刺痛为典型表现。
2. 甲下血肿
   ：有外伤史，随时间颜色逐渐变淡，无持续性冷刺激诱发疼痛，可鉴别。

13. 陈旧骨折伴骨不连

1. 骨折延迟愈合
   ：骨痂生长缓慢，但仍有骨痂生长，尚未达到骨不连标准；本例复查 X 线骨折端硬化、髓腔封闭，符合骨不连。
2. 慢性骨髓炎
   ：多伴局部红肿、窦道、反复流脓，X 线可见死骨，本例无窦道，无感染征象，可鉴别。

14. 残端痛性神经瘤

1. 残端瘢痕痛
   ：仅瘢痕组织疼痛，无 Tinel 征阳性，叩击无放射性疼痛；神经瘤叩击可诱发向指端放射痛。
2. 残端软组织感染
   ：局部红肿、皮温升高、脓性分泌物，本例无红肿感染表现，可鉴别。

15. 狭窄性腱鞘炎（扳机指）

1. 掌指关节骨关节炎
   ：多见于中老年，关节肿痛，X 线可见关节骨质增生，本例无关节骨质改变，弹响为腱鞘卡压肌腱所致。
2. 掌指关节游离体
   ：关节交锁，可伴关节弹响，X 线可见游离体，本例 X 线骨质正常，可鉴别。

16. 慢性创面（皮瓣修复术前）

1. 恶性皮肤溃疡
   ：创面经久不愈，边缘菜花样，病理可鉴别；本例为外伤后创面，肉芽组织新鲜。
2. 结核性溃疡
   ：多伴结核中毒症状，创面潜行，结核相关检查阳性，本例无结核病史，可鉴别。

✅ 山东省病历书写质控提示

1. 鉴别诊断不能只写病名，必须写鉴别要点；
2. 一般选择2～3 个最相关疾病，不要堆砌过多；
3. 鉴别要结合本例患者的病史、体征、辅助检查对比；
4. 禁止笼统一句话 “可结合影像学、术中探查鉴别”，需写出具体鉴别点。

诊疗计划 模板 

书写说明：急诊创伤类一般为一级护理、禁食水；择期手术类二级护理、普食；根据患者实际情况删减，显微外科重点体现血管、神经、肌腱、术后血运观察、康复、风险告知。

一、急诊创伤类（断指再植、手部切割伤、开放性骨折、软组织缺损、皮肤撕脱伤等）

模板 1：断指 / 趾再植

1. 手足外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动，注意保暖，禁止吸烟环境。
2. 完善术前相关检查：血常规、凝血功能、生化全套、感染筛查、心电图，必要时胸部影像学检查。
3. 急诊手术治疗：完善术前评估，排除手术禁忌，拟急诊在臂丛神经阻滞 / 全身麻醉下行断指再植术。
4. 术前予以破伤风被动免疫等治疗。
5. 术后严密观察再植指体末梢色泽、皮温、毛细血管充盈、张力，警惕血管危象，若出现血管危象必要时急诊探查手术。
6. 术后予抗感染、抗痉挛、抗凝、消肿止痛、改善循环等药物治疗，定期换药，观察创面愈合情况。
7. 病情告知：向患者及家属详细交代病情、手术方案、术中术后风险，包括再植失败、指体坏死、感染、骨髓炎、功能障碍、二次手术等风险，家属知情理解，同意手术，签署手术知情同意书及相关文书。

模板 2：手部切割伤伴肌腱、神经、血管断裂

1. 手足外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动。
2. 完善术前检查：血常规、凝血、生化、感染四项、心电图。
3. 急诊手术治疗：拟急诊在臂丛麻醉下行清创 + 肌腱、神经、血管探查修复术。
4. 术前破伤风预防处置，予抗感染、止痛、补液对症处理。
5. 术后密切观察患肢末梢血运、感觉、运动，定期换药，预防感染。
6. 术后消肿止痛治疗，后期指导患肢功能康复锻炼。
7. 病情告知：向患者及家属交代手术风险，术后肌腱粘连、神经恢复差、伤口感染、出血、功能受限等风险，家属知情同意，签署手术相关知情同意书。

模板 3：手足挤压碾挫伤、开放性骨折伴软组织挫裂伤

1. 手足外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动。
2. 完善术前化验、心电图、患肢 X 线，必要时 CT 检查。
3. 急诊手术：拟急诊麻醉下行清创 + 骨折复位内固定 + 软组织修复术。
4. 术前破伤风处置，抗感染、消肿、止痛、补液支持治疗。
5. 术后密切观察患肢末梢血运、肿胀情况，警惕骨筋膜室综合征，定期换药，复查影像学。
6. 术后抗感染、消肿止痛，指导后期功能锻炼。
7. 病情告知：告知患者及家属创伤重、软组织坏死、感染、骨髓炎、骨折不愈合、内固定失效、功能障碍等风险，家属知情，签署手术知情同意书。

模板 4：皮肤软组织缺损伴肌腱 / 骨外露（急诊皮瓣修复）

1. 手足外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动。
2. 完善术前化验、心电图、影像学检查。
3. 急诊手术：拟急诊麻醉下行清创 + 皮瓣转移修复术。
4. 术前破伤风预防，抗感染、消肿止痛对症处理。
5. 术后严密观察皮瓣色泽、皮温、毛细血管充盈，警惕皮瓣血管危象，必要时二次探查。
6. 术后抗感染、改善循环、止痛治疗，定期换药，观察皮瓣成活情况。
7. 病情告知：告知家属皮瓣坏死、创面感染、供区瘢痕、术后功能欠佳、二次手术等风险，家属知情同意，签署手术相关文书。

模板 5：甲床裂伤、末节指骨开放性骨折

1. 手足外科护理常规，一级护理，禁食水，监测生命体征，患肢抬高制动。
2. 完善术前化验、心电图、患指 X 线。
3. 急诊手术：拟急诊在局部麻醉 / 臂丛麻醉下行清创 + 甲床修补 + 骨折复位固定术。
4. 术前破伤风预防，抗感染、止痛对症治疗。
5. 术后观察指端血运，定期换药，预防感染，保护甲床。
6. 术后消肿止痛，后期指导功能锻炼。
7. 病情告知：告知伤口感染、甲床瘢痕、指甲畸形、疼痛等风险，家属知情同意，签署手术知情同意书。

二、择期手术类（腕管综合征、肘管综合征、肌腱粘连、锤状指、瘢痕挛缩、多指并指、腱鞘囊肿、骨不连、神经瘤、扳机指、慢性创面）

模板 1：腕管综合征 / 肘管综合征（神经松解）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前检查：血常规、凝血功能、生化全套、感染筛查、心电图；必要时复查肌电图、颈椎影像学。
3. 择期手术：完善术前评估，排除手术禁忌，拟于臂丛麻醉下行正中神经 / 尺神经探查松解术。
4. 术前对症处理，营养神经治疗，指导患肢功能锻炼。
5. 术后予预防感染、消肿止痛、营养神经治疗，定期换药。
6. 术后观察患肢感觉、运动变化，指导康复训练，观察神经恢复情况。
7. 病情告知：向患者及家属交代病情、手术方案，术后伤口感染、神经恢复不佳、麻木持续、复发、瘢痕疼痛等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 2：陈旧肌腱损伤伴肌腱粘连 / 陈旧锤状指（伸肌腱止点重建）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图、手部 X 线检查。
3. 择期手术，排除手术禁忌后，拟臂丛麻醉下行肌腱松解术 / 伸肌腱止点重建术。
4. 术前指导患肢被动功能锻炼。
5. 术后预防感染、消肿止痛，定期换药，佩戴支具保护。
6. 术后早期在医师指导下规范康复锻炼，预防再次粘连。
7. 病情告知：告知术后肌腱再次粘连、肌腱断裂、伤口感染、活动受限、疼痛等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 3：手足瘢痕挛缩畸形（瘢痕松解 + 植皮 / 皮瓣修复）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前检验、心电图，必要时患肢影像学检查。
3. 择期手术：拟麻醉下行瘢痕松解 + 植皮 / 皮瓣修复术。
4. 术前创面准备，评估瘢痕及血管条件。
5. 术后抗感染、消肿止痛，密切观察皮片 / 皮瓣血运，定期换药。
6. 术后抗瘢痕治疗，循序渐进功能康复锻炼。
7. 病情告知：告知皮片 / 皮瓣坏死、创面感染、瘢痕复发、关节活动改善有限、供区瘢痕等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 4：先天性多指 / 并指畸形

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图，手部 X 线片。
3. 择期手术，排除手术禁忌，拟全麻 / 臂丛麻醉下行多指切除术 / 并指分离术。
4. 术前评估患儿一般情况，做好术前宣教。
5. 术后抗感染、消肿止痛，定期换药，观察创面愈合。
6. 术后指导患肢功能锻炼，预防瘢痕挛缩。
7. 病情告知：告知术后伤口感染、瘢痕增生、手指外形欠佳、关节活动受限、二次矫形等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 5：腱鞘囊肿 / 甲下血管球瘤（肿物切除）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图，必要时超声、X 线检查。
3. 择期手术，排除手术禁忌，拟臂丛 / 局部麻醉下行肿物切除术。
4. 术前对症处理。
5. 术后预防感染、止痛，定期换药。
6. 病情告知：告知术后复发、伤口感染、神经损伤、局部疼痛瘢痕等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 6：陈旧骨折伴骨不连

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图，患肢 X 线，必要时 CT。
3. 择期手术：拟麻醉下行骨折断端清理 + 植骨 + 内固定术。
4. 术前消肿止痛，评估患肢血管神经情况。
5. 术后抗感染、消肿止痛，定期复查 X 线，观察骨折愈合。
6. 循序渐进康复功能锻炼，避免过早负重。
7. 病情告知：告知骨折不愈合、内固定松动断裂、感染、骨髓炎、关节僵硬、二次手术等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 7：残端痛性神经瘤

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图，必要时影像学检查。
3. 择期手术，拟臂丛麻醉下行神经瘤切除 + 神经包埋术。
4. 术前止痛对症处理。
5. 术后预防感染、营养神经、止痛治疗，定期换药。
6. 病情告知：告知术后疼痛复发、神经瘤再次生长、伤口感染、感觉异常等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 8：狭窄性腱鞘炎（扳机指，腱鞘切开松解）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图。
3. 择期手术，拟局部 / 臂丛麻醉下行腱鞘切开松解术。
4. 术前宣教，指导手指活动。
5. 术后预防感染、止痛，早期功能锻炼，防止再次粘连。
6. 病情告知：告知术后疼痛、腱鞘再次粘连、复发、血管神经损伤、伤口瘢痕等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

模板 9：慢性创面（感染控制后择期皮瓣修复）

1. 手足外科护理常规，二级护理，普食。
2. 完善术前化验、心电图，创面分泌物培养，必要时影像学。
3. 择期手术，拟麻醉下行创面清创 + 皮瓣修复术。
4. 术前创面换药，控制局部感染。
5. 术后抗感染、改善循环，密切监测皮瓣血运，定期换药。
6. 术后抗瘢痕及康复锻炼。
7. 病情告知：告知皮瓣坏死、创面感染、供区瘢痕、愈合延迟、功能受限等风险，家属知情，待签署手术知情同意书。

✅ 山东省病历书写质控要点

1. 诊疗计划层次清晰：护理级别→饮食→完善检查→手术方案→术前处理→术后治疗及观察要点→病情告知，逻辑顺序不可颠倒；
2. 显微外科特色：涉及皮瓣、再植，必须写明观察皮瓣 / 指体血运、警惕血管危象；神经手术需写明营养神经；肌腱手术需写明康复锻炼；
3. 手术名称使用规范手术术语，不简写；
4. 病情告知要具体化，不能笼统写 “告知手术风险”；
5. 择期患者写待签署手术知情同意书；急诊患者写已签署手术知情同意书。