质控提示：入院48 小时内完成；内容包含：患者现状、查体、辅助检查回顾、上级医师病情分析、查房指示；急诊、择期两套，专科查体精简摘录，不全文复制入院记录。

一、急诊创伤（断指再植、手部切割伤、开放性骨折、皮肤软组织缺损、甲床损伤）

首次主治医师查房记录

主治医师查房，患者神志清，精神尚可，诉患肢疼痛，无发热，无胸闷、心慌，无恶心呕吐。患肢敷料包扎完好，无明显渗血渗液，患肢抬高制动。患肢末梢血运、感觉、运动较入院无明显变化。 查体：T：__℃，P：__次 / 分，R：次 / 分，BP：/__mmHg。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛反跳痛。脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：（精简专科阳性体征）。 辅助检查：血常规、凝血功能、生化全套、感染筛查、心电图、患肢 X 线已回报，未见绝对手术禁忌。

主治医师查看患者后分析病情：

1. 诊断：____，诊断依据：明确外伤史，专科查体见创面，存在肌腱 / 神经 / 血管断裂 / 指体离断 / 骨折，影像学检查支持，诊断明确。
2. 鉴别诊断：单纯软组织挫伤，无开放性伤口，无深部组织损伤，本例存在开放性创面及深部组织损伤，可鉴别；目前无胸腹部不适，暂不支持合并脏器损伤，继续密切观察。
3. 手术指征：患者开放性损伤，存在肌腱、神经、血管断裂或指体离断、骨折，具备急诊手术修复指征，无绝对手术禁忌。
4. 手术方案：拟急诊在臂丛神经阻滞 / 全身麻醉下行____（断指再植术 / 清创 + 肌腱神经血管探查修复术 / 清创 + 骨折复位内固定 + 软组织修复术 / 创面清创皮瓣修复术）。术中彻底清创，探查修复受损血管、神经、肌腱，骨折妥善固定，严密止血。
5. 围手术期注意事项：术前继续禁食水，患肢抬高、保暖，病房禁烟，完善破伤风处置，予抗感染、止痛、补液、抗血管痉挛、抗凝等预处理。术后重点严密监测指体 / 皮瓣色泽、皮温、毛细血管充盈、组织张力，警惕血管危象，一旦发生危象，及时评估，必要时急诊探查。术后予抗感染、抗痉挛、抗凝、消肿止痛药物，定期换药，观察创面愈合情况。
6. 病情沟通：再次向患者及家属告知手术风险，包括再植失败、组织坏死、伤口感染、骨髓炎、出血、肌腱粘连、神经恢复差、患肢功能障碍、二次手术等风险，家属知情理解。

查房指示：

1. 继续手足外科一级护理，禁食水，患肢抬高制动、保暖，持续监测生命体征。
2. 尽快完善术前全部准备，安排急诊手术。
3. 术后严密监测患肢末梢血运，警惕血管危象，规范记录观察结果。
4. 术后规范药物治疗，定期创面换药，后期指导患肢康复功能锻炼。
5. 密切观察全身情况，排查合并其他部位损伤，出现异常及时处理。
6. 加强医患沟通，充分告知病情及相关风险。

遵嘱执行。 

医师签名：________ 记录日期：____年__月__日 __时__分

二、择期手术（腕管综合征、肘管综合征、肌腱粘连、陈旧锤状指、瘢痕挛缩、多指并指、腱鞘囊肿、骨不连、痛性神经瘤、狭窄性腱鞘炎、慢性创面）

首次主治医师查房记录

主治医师查房，患者神志清，精神可，饮食、睡眠尚可，大小便正常。患者诉（简要记录主要不适，如手部麻木、手指屈伸活动受限、局部肿物疼痛），一般情况稳定。 查体：T：__℃，P：__次 / 分，R：次 / 分，BP：/__mmHg。心肺腹未见明显异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。健侧肢体外观正常，皮肤色泽、皮温良好，末梢血运可，感觉正常，各关节活动自如。患侧：（精简专科阳性体征，如 Tinel 征、肌肉萎缩、关节活动度、肿物大小）。 辅助检查：血常规、凝血、生化、感染四项、心电图已回报；手部 X 线 / 肌电图 / 超声提示：，未见绝对手术禁忌。

主治医师查看患者后分析病情：

1. 诊断：____，慢性病程，症状持续，保守治疗效果欠佳，结合专科查体及辅助检查，诊断明确。
2. 鉴别诊断：需与神经根型颈椎病、其他周围神经卡压、软组织肿瘤等鉴别，结合患者症状、体征及辅助检查，暂不支持，可术中进一步确认。
3. 手术指征：患者症状明显，保守治疗效果差，影响日常生活及工作，存在手术指征，无绝对手术禁忌。
4. 手术方案：完善术前评估，拟择期在臂丛 / 局部 / 全身麻醉下行____（神经松解术 / 肌腱松解术 / 伸肌腱止点重建术 / 瘢痕松解植皮 / 皮瓣修复术 / 肿物切除术 / 多指切除术 / 并指分离术 / 骨折断端清理植骨内固定术 / 神经瘤切除包埋术 / 腱鞘切开松解术）。术中仔细操作，保护周围血管神经，充分松解卡压 / 粘连组织。
5. 围手术期注意事项：术前做好术前宣教，指导患肢功能锻炼；术后予预防感染、消肿止痛、营养神经等药物，定期换药，观察切口愈合。神经手术重点观察感觉、肌力恢复；肌腱松解术后早期规范康复锻炼，预防肌腱再次粘连；皮瓣 / 植皮术后重点监测组织血运。
6. 病情沟通：再次向患者及家属交代手术风险：切口感染、神经恢复不佳、肌腱再次粘连、疾病复发、瘢痕增生、功能改善有限、存在二次手术可能性等，家属知情。

查房指示：

1. 手足外科二级护理，普食，继续完善术前评估。
2. 积极术前准备，排除手术禁忌后安排择期手术。
3. 术后密切观察切口及患肢末梢血运、感觉、运动变化。
4. 术后规范药物治疗，定期换药，尽早开展康复功能锻炼。
5. 加强医患沟通，充分告知病情、手术方案及术后相关风险。

遵嘱执行。 

医师签名：________ 记录日期：____年__月__日 __时__分

✅ 病历书写质控要点

1. 时限：入院 48 小时内完成，记录时间精确到分钟；
2. 查体部分提炼阳性体征，禁止大段复制入院记录专科情况；
3. 显微外科重点：再植 / 皮瓣必须提及血管危象监测；神经手术关注感觉肌力；肌腱手术强调康复防粘连；
4. 上级医师分析要体现诊疗思路，查房指示内容具备可执行性；
5. 急诊：一级护理、禁食水；择期：二级护理、普食。