夜雨聆风
总结 | 中国重症卒中管理2024(附pdf文档)
一、 重症卒中定义
· 重症脑梗死：①重度神经功能缺损（NIHSS≥15分）或意识障碍（GCS≤12分）；②影像学显示大面积梗死（CT低密度>1/2大脑中动脉供血区或DWI梗死体积>145ml）；③恶性脑水肿；④危重症（需ICU监护或手术）。
· 重症脑出血：幕上血肿≥30ml（丘脑≥10ml）或幕下血肿≥10ml（脑干≥5ml）。
· 重症动脉瘤性SAH：Hunt-Hess分级4~5级，或改良Fisher分级3~4级。
二、 重症监护与管理
1. 重症监护
· NCU：建议有条件的医院建立神经重症监护病房（NCU）进行综合管理。
· 入住标准：GCS≤8分、急性呼吸衰竭需机械通气、血液动力学不稳定、大面积脑梗死、颅内大血肿、广泛SAH，或接受溶栓/取栓/血肿清除/去骨瓣减压术后。
· 监测：密切监测生命体征、意识状态（GCS）、神经功能（NIHSS）。头颅CT是评估病情恶化的首选影像学手段。
2. 重症管理关键指标
管理项目 推荐要点与目标值
气道管理 维持血氧饱和度 >94%。意识障碍或呼吸衰竭者行气管插管，14天内无法拔管者考虑气管切开。
血压管理
脑梗死：溶栓/取栓患者控制<180/100mmHg；无出血转化者维持平均动脉压>85mmHg。
脑出血：收缩压150-220mmHg者，数小时内降至130-140mmHg安全；>220mmHg者，控制<160mmHg。
SAH：动脉瘤处理前维持收缩压<160mmHg，平均动脉压>90mmHg。
体温管理 体温>38℃时寻找原因并物理/药物降温。不推荐常规预防性低温治疗。
血糖管理 控制目标为 7.8-10.0 mmol/L。高于10mmol/L时启用胰岛素治疗。
血钠管理 普通患者目标 135-145 mmol/L；合并颅内压增高者目标 145-155 mmol/L。纠正低钠速度：首24h内上升≤10mmol/L，此后每24h≤8mmol/L。
营养支持 48小时内启动营养支持，首选肠内营养。
并发症防治
肺炎：早期评估吞咽功能，避免误吸；确诊后尽早抗感染。
DVT：无禁忌者早期活动，使用间断充气加压装置。不推荐弹力袜。
三、 神经专科管理
1. 特异性治疗
· 静脉溶栓：NIHSS>25分或大面积缺血改变者，需谨慎评估个体化获益与风险。
· 血管内治疗：
· 前循环：发病24小时内、大梗死核心（ASPECTS 3-5分）者，可个体化选择取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
· 后循环：基底动脉闭塞患者，可考虑血管内治疗。
· 抗血小板：推荐单药治疗，不推荐双联抗血小板。
· 抗凝（心源性栓塞）：出血高风险者，建议发病 2周后 酌情启用。
2. 严重并发症处理
· 颅内压增高：
· 药物：首选甘露醇或高渗盐水。不推荐常规使用糖皮质激素。
· 手术指征：积极药物治疗仍恶化者，评估去骨瓣减压术。
· 痫性发作：不推荐预防性用药。对不明原因意识障碍者行脑电图检查。
3. 外科治疗
· 去骨瓣减压术：年龄≤60岁、发病48小时内的大脑中动脉梗死患者可改善预后（60-80岁患者亦可获益）。
· 血肿清除：小脑出血伴脑干受压或神经功能恶化者，尽快手术。幕上出血>30ml且距皮质≤1cm者，可考虑开颅或微创手术。
四、 总结
指南强调“全程管理”理念，将重症监护与卒中专科诊治结合，核心在于早期识别恶化风险（如恶性脑水肿、血肿扩大、迟发性脑缺血），并针对血压、血糖、颅内压等关键指标进行精准控制，适时启动外科干预，以“转重症为轻症”。
如果想深入了解某一具体并发症的处理方案（如颅内压管理的药物细节），可以随时告诉我。
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