蓝盾研究称医院AI编码两年增付近10亿美元

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蓝十字蓝盾协会研究称，医院更多使用AI辅助病历与收费编码后，复杂诊断和次要诊断增加，使旗下保险公司在2024至2025年较2023年基准多支出9.42亿美元。该结论来自保险行业的理赔数据分析，不是法院裁决，也不等于AI直接制造了不必要治疗。

美国医院把人工智能用于病历和收费编码，正引发保险公司与医疗机构之间的新账单争议。路透社9月24日报道，蓝十字蓝盾协会（BCBSA）研究称，2024至2025年，医院申报了更多、严重程度更高的诊断，与2023年基准相比，旗下保险公司增加约9.42亿美元支出。其中，新增次要诊断带来的支出约6.53亿美元。这是BCBSA依据理赔资料作出的行业估算，并非司法认定，也不能说明每笔较高付款都是错收。

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▎近10亿美元是如何算出的

研究分析住院理赔。BCBSA称，一些医院使用AI扫描电子病历，寻找可列入账单的共存或次要病症；环境式语音记录工具还能听取医患对话并起草医疗笔记。美国住院付费常按诊断相关组及复杂程度计算，病例进入更高严重度层级后，保险支付通常也会提高。BCBSA覆盖逾1亿人，但9.42亿美元是研究范围内公司两年的估算增量，并非家庭新增自付总额。

报告举例称，接受重大肠道手术的人群中，2023年第一季度至2025年第四季度，被编码为肠道部分梗阻和体内酸负荷过高的次要病症分别增加55%和33%。这些诊断会使病例显得更复杂，也可能改变保险支付。研究把编码变化与付款增长联系起来，但理赔数据本身不能证明是哪一款AI工具造成某笔账单上升。

▎诊断变重却未见治疗同步增加

BCBSA高级副总裁Luke Chalker表示，如果患者整体确实变得更重症，通常应看到治疗强度同步提高。该协会临床事务副总裁Razia Hashmi称，在肠道手术病例中，更复杂的编码没有对应更高的治疗率；例如贫血诊断增加时，常见处置之一输血并未随之增加。协会据此主张，AI可能更擅长从既有记录中找出可收费病症，不一定代表患者突然变得更病重。

不过，这仍是保险行业的研究与解释，不是监管机关或法院对医院“过度编码”的最终裁定。没有接受某一种治疗，也不自动说明诊断无效；医生还可能依据检查、监测、用药等情况作出判断。研究同样没有证明AI直接让医院实施不必要治疗。真正的争议是诊断记录、收费等级和实际照护是否匹配。

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▎医保账单可能出现哪些变化

对参保人而言，9.42亿美元首先是保险方报告的额外支出，不能简单除以参保人数，当作每个人马上要多付的保费。若复杂编码继续增加，保险公司可能加强住院理赔审查，医院也可能主张AI只是把过去漏记的病情记录完整。审核与申诉增加或会影响理赔速度和未来保费压力，但研究没有给出某个家庭保费必然上涨多少的结论。

收到住院账单后，可对照医院明细、保险福利说明书EOB和计划条款，核对主要诊断、次要诊断、住院等级及患者责任金额。可要求医院解释新增诊断依据，并向保险公司询问它是否改变允许金额、自付额和申诉期限。不要因编码争议自行停医，也不应把这项研究当成对某家医院的欺诈指控。

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你查看医院账单时，会注意次要诊断和病例严重度是否影响了自付金额吗？

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内容综合自网络公开报道