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2026NCCN胃癌指南PDF
一、指南基本信息
项目 | 内容 |
|---|---|
指南名称 | NCCN 肿瘤学临床实践指南：胃癌 |
版本 | 2.2026 版，2026 年 1 月 21 日发布 |
默认证据等级 | 除非另有说明，所有建议均为 2A 类 |
核心原则 | 鼓励参加临床试验；强调多学科团队（MDT）评估 |
患者指南 | 可在 www.nccn.org/patients 获取 |
二、2026 版主要更新（围手术期全身治疗 GAST-F）
更新点 | 具体内容 |
|---|---|
FLOT + durvalumab | 针对临床淋巴结阴性肿瘤新增子要点 |
PD-L1 阴性 | 新增第 3 项子标准：CPS<1 或 TAP<1%（2B 类） |
弥漫型 | 新增第 4 项子要点：弥漫型（2B 类） |
脚注修订 | Matterhorn 试验中，FLOT 加 durvalumab 对弥漫型胃/EGJ 腺癌未显示 EFS 优势 |
新增参考文献 | Tabernero J 等，Ann Oncol 2025;36:S1623-S1624 |
三、2026 版延续的重要更新
更新领域 | 具体要点 |
|---|---|
免疫治疗 | MSI-H/dMMR 新辅助或围手术期可用 dostarlimab-gxly（仅新辅助）；免疫相关毒性管理更名为「免疫检查点抑制剂相关毒性管理」 |
二线治疗 | HER2 过表达阳性腺癌的 fam-trastuzumab deruxtecan-nxki 由 2A 类升为 1 类 |
靶向治疗 | NTRK1/2/3 融合阳性可用 entrectinib、larotrectinib 或 repotrectinib；repotrectinib 可用于既往 NTRK 靶向治疗后进展者 |
给药方式 | 派姆单抗 + berahyaluronidase alfa-pmph 皮下注射可替代静脉派姆单抗（剂量与操作不同） |
早期胃癌内镜 | EMR/ESD 根治标准：≤2 cm、高/中分化、黏膜下浸润 ≤500 μm、无 LVI、切缘阴性 |
pT1b 分层 | 浅表 pT1b = 黏膜下浸润 ≤500 μm；深部 pT1b = >500 μm |
PD-L1 检测 | CPS 与 TAP 高度一致、可互换，用于识别可能获益于 tislelizumab 或 durvalumab 的患者 |
四、初始检查与评估（GAST-1）
类别 | 必做/推荐项目 |
|---|---|
基础 | 病史与体格检查（H&P）；CBC 及全面生化 |
内镜 | EGD + 活检；早期疾病推荐 EUS |
影像 | 胸/腹/盆 CT（口服 + 静脉造影）；局部晚期或转移性疾病行 FDG-PET/CT（颅底至大腿中部） |
分期手段 | 内镜下切除（ER） 对早期 T1a/T1b 准确分期至关重要，本身也有治疗作用 |
转移评估 | 临床指征时对转移灶活检；计划局部治疗时行腹腔镜 + 细胞学评估腹膜转移（T1b 及以上适用） |
其他评估 | Siewert 分类；营养评估与咨询；戒烟建议与药物；家族史筛查；基因检测与遗传咨询 |
幽门螺杆菌 | 所有早期胃癌患者检测 H. pylori，阳性者根除治疗，并酌情告知近亲 |
五、生物标志物检测（所有新诊断患者）
检测项目 | 适用人群与说明 |
|---|---|
MSI（PCR/NGS）或 MMR（IHC） | 所有新诊断患者通用检测 |
PD-L1（IHC） | 所有新诊断患者通用检测，需在 CLIA 认证实验室用配套诊断检测 FFPE 组织；CPS 与 TAP 可互换 |
HER2（ERBB2） | 确诊或疑似晚期/转移性疾病时检测（IHC、FISH 或其他 ISH） |
CLDN18.2 | 确诊或疑似晚期/转移性疾病时检测 |
NGS | 应予考虑；晚期可评估 TMB、MSI 等多基因事件 |
ctDNA（液体活检） | 组织有限或无法活检的晚期患者，可在 CLIA 实验室做 NGS 多基因 panel |
EBV | 不推荐常规检测；但若形态学显示显著淋巴样间质则应检测 |
六、早期胃癌分层与初始治疗（GAST-2）
分层 | 定义 / 处理 |
|---|---|
cTis 或 cT1a 或浅表 cT1b | 局部区域性疾病、身体良好、潜在可切除；最终分期需明确是否为深部 cT1b |
浅表 pT1b | 黏膜下浸润 ≤500 μm |
深部 pT1b | 黏膜下浸润 >500 μm |
EUS 的局限 | 不能可靠预测浅表/深部黏膜下浸润，故建议用 ER 实现准确分期 |
组织学不佳 | 身体状况良好者若组织学结果不佳，应考虑手术 |
MSI-H/dMMR | 经 MDT 会诊后考虑围手术期免疫治疗；新辅免疫后若活检证实且影像/代谢完全缓解，手术作用尚不明确 |
七、手术结局与术后管理（GAST-4 / GAST-5）
切除状态 | 定义 | 术后管理 |
|---|---|---|
R0 | 切缘未见癌组织 | 继续全身治疗（1 类），随后随访；未接受术前治疗者按病理分层管理 |
R1 | 显微镜下残留癌 | 考虑再次切除，或氟嘧啶为基础的放化疗 |
R2 | 肉眼残留癌或 M1 | 放化疗，或按临床指征行姑息治疗 |
ypM1 | 术前治疗后分期为 M1 | 姑息治疗（GAST-9） |
补充要点：高风险特征包括低分化/高级别癌、淋巴血管侵犯（LVI）、神经侵犯、年龄 <50 岁、未接受 D2 淋巴结清扫。淋巴结评估一般要求检获 ≥16 枚，理想 >30 枚。术后营养支持通常首选空肠造口喂养。
八、随访与监测（GAST-7）
随访内容 | 频率 / 说明 |
|---|---|
H&P | 第 1–2 年每 3–6 个月；第 3–5 年每 6–12 个月 |
CBC 与生化 | 根据临床指征 |
上消化道内镜（EGD） | ER 治疗后第 1 年每 6 个月，之后每年，最长 5 年；手术切除者按指征；全胃切除后常规不做，除非出现症状 |
影像（胸/腹/盆 CT，口服+静脉造影） | II/III 期或 yp I–III 期：前 2 年每 6 个月，之后每年，最长 5 年；I 期按指征 |
营养缺乏监测 | 尤其全胃切除术后，需终身监测维生素 B12、铁、锌、钙、维生素 D 并按需补充 |
5 年后 | 可根据风险因素与合并症考虑额外随访 |
九、复发、姑息与腹膜癌（GAST-8 / GAST-9 / GAST-10）
情形 | 处理方向 |
|---|---|
局部区域复发 | 可切除者考虑手术；不可切除或医学上无法手术者行姑息治疗；孤立性局部复发且身体良好者应将手术纳入考虑 |
转移性疾病 | 按 GAST-9 行姑息治疗管理 |
不可切除局部晚期 / 局部复发 / 转移 | 按体力状态（PS）分层决策 |
腹膜癌作为唯一疾病 | 归入 GAST-10 路径，需 MDT 评估，结合系统治疗与支持治疗 |
十、内镜分期与治疗原则（GAST-A）
诊断方面。 诊断性与监测性内镜旨在确定肿瘤是否存在及其位置，并对可疑病变活检。需详细记录胃内肿瘤部位（贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门）及其相对于食管胃连接部（EGJ）的位置。应使用标准活检钳取 6–8 块组织，溃疡性病变尤其要保证取材量；较大钳子可提高取材量。对直径 ≤2 cm 的局灶性结节，可安全实施 EMR 或 ESD，以获取更大样本评估分化程度、LVI 与浸润深度，实现精准 T 分期，此类切除活检同时具备治疗潜力。
EUS 分期方面。 治疗前 EUS 是初始临床分期的关键，可评估 T 分类、异常/肿大淋巴结（N）以及远处转移征象（周围器官、腹水）。胃壁分层低回声扩张对应 T 分期：第 1–3 层扩张提示 T1，第 1–4 层提示 T2，超出固有肌层并形成不规则外缘提示 T3，浆膜明亮边界消失为 T4a，侵犯周围器官为 T4b。胃周出现肿大、低回声、均匀、边界清晰的圆形结构提示恶性或炎性淋巴结，应综合多项特征判断，必要时在不穿过原发肿瘤或主要血管且会影响决策的前提下行 FNA。同时应确认有无腹水，并通过 FNA 排除腹膜播散。
深部黏膜下浸润的内镜特征包括汇聚状皱襞、不规则表面形态，以及大型胃肿块内的溃疡形成。
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