夜雨聆风申请编号：
申请时间：
受理编号：
受理时间：
城镇污水排入排水管网许可 申请表
申请单位(章)：
排水户:
填表日期：
申 请 类 别：首次申请〔 〕变更申请〔 〕延期申请〔 〕
填写说明
1.本表一式两份， 申请人一份，归档一份。
2.表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改， 申请表封面应加盖申请单位公章。
3.本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容 由排水户 (申请单位) 真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、 “受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。
4.本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5.本表封面的“申请类别”一栏， 申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后 的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、主要污染物项目或浓度等 许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请 在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”需提供相 关依据或简要说明，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
6.“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水 量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。
7.“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质 检测报告填写，或者提供排水水质符合相关标准的书面承诺书。
8.本表在填写时如需加页，一律使用A4 型纸。实行线上申请的，不受此限制。
9.复印件需加盖公章或法定代表人 (没有法人的，写负责人) 签名。
一、基本情况
申请单位 | ||||||||||||
单位地址 | 邮 编 | |||||||||||
统一社会信用代码 或有效证件号 | ||||||||||||
法定代表人(没有法 人的，写负责人) | 电 话 | 手 机 | ||||||||||
联系人 | 电 话 | 手 机 | ||||||||||
排水户 | ||||||||||||
排水户业务类型 | ||||||||||||
排水行为发生地的 详细地址 | ||||||||||||
用水量 (m3/日) | 排水量 (m3/日) | |||||||||||
总用水量 | 其中 自来水量 | 其中 自备水量 | 总排水量 | 其中 生产(含餐饮)污水量 | 其中 生活污水量 | |||||||
预处理方式 (□中打“√ ”) | □自行处理 | 预处理 工艺 | ||||||||||
□委托处理 | ||||||||||||
排水户 | 用地 面积 (m2) | 总建筑面积 (m2) | 生产区面积(m2) | |||||||||
住宅面积(m2) | ||||||||||||
商业面积(m2) | ||||||||||||
办公面积(m2) | ||||||||||||
餐饮面积(m2) | ||||||||||||
主要产品或服务：餐饮服务 | ||||||||||||
主要原料：餐饮原材料 | ||||||||||||
主要生产工艺及水污染物产生流程 (框图，可附图)：制作食物、洗菜、洗厨具 | ||||||||||||
污水预处理工艺流程 (框图，可附图)：无 | ||||||||||||
备注： | ||||||||||||
二、排水管网情况
排水口 编号 | 连接管排水口 管径 (mm ) | 排水量(m3/日) | 排水去向 (道路名称) | 有无在线监测装置及 检测项目类型 |
排水管网平面示意图 (应标明排水管网、专用检测井、雨污水排放口位置和口径，可附图)： | ||||
备注： |
三、排水水质情况 (参照污水排入城镇下水道水质标准的项目填写)
排水口编号 | 项目名称 | 浓度 (mg/L) | 项目名称 | 浓度 (mg/L) | |
备注： |
注：1.排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。
2.雨水排水口可不填水质情况。
3.提供排水水质符合相关标准的书面承诺书的，可不填水质情况。
（排水户名称）地下管网雨污混接自查
说明材料
日期：年月日
×××（排水户）管网自查说明材料
1.排水系统总排口调查情况
（1）污水：自查区域内污水有一处总排口，经出门井WS17 流出后接入市政污水井，与图纸情况相符合，如下图所示。
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（2）雨水：自查区域内污水有一处总排口，经出门井YS3流出后接入市政雨水井，与图纸情况相符合，如下图所示。
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2.混接调查情况
（1）内部混接
经现场自查，未见内部混接情况。
（2）内部管道混接
经现场自查，未见雨水主管道与污水主管道混接情况。
（3）排水系统总排口混接
经现场自查，未见雨水主管道接入市政污水管道情况；未见污水主管道接入市政雨水管道情况；未见合流管道接入市政污水管道情况；未见合流管道接入市政雨水管道情况。
3. 漏接情况
经现场自查，建筑排水管均已接入排水系统，未见排水管应当接入排水系统而未接入的情况。
4.预处理设施功能情况
（1）本次自查中共发现两个沉砂池，一处位于洗车房内，一处位于员工宿舍与洗车房之间。
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（2）本次自查中共发现一个化粪池，位于加油站建筑右侧楼梯旁。未将所有污水管线接入其中，无法完全过滤沉淀内部污水。
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（3）本次自查中发现一个油水分离器，位于加油站建筑二楼厨房。未完全过滤餐饮污水中的油渍，导致内部污水管道浮油沉积，建议更换更大处理能力的油水分离器，并及时清掏雨水分离器中的餐饮残渣。
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5.隐患调查
（1）本次自查中现场检查井数量及位置有较大出入，且加油站入口处，雨污水管线转弯处未设置检查井，不符合国家地下管网建设要求，建议增加检查井。
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（2）本次自查中出现两处雨水井内污水管线穿越情况。
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（3）本次自查中发现无拖把池，拖把直接放置于雨水沟旁晾晒。建议设置拖把池，并接入加油站旁的沉沙池。
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注：此文为模板，发现问题需自行整改后再申请办理
排水户书面承诺书
— — 排水隐蔽工程质量合格承诺书
郑重承诺：
本单位系（排水户名称），项目地址位于
，主要用于日常污水、雨水排水。
承诺排水隐蔽工程合格，不存在雨水污水管网混接错接、雨水污水混排的情况，按照雨污分流原则排水。严格遵守《城镇排水与污水处理条例》《城镇污水排入排水管网许可管理办法》等 相关法律法规，定期检查、清疏和维护排水管网等隐蔽工程，确保设施正常运行。如违背上述承诺或作出不实承诺，自愿接受城镇排水主管部门依法给予的行政处罚，并承担相应法律后果。
法定代表人签字：
联系人：联系电话：
（排水户名称）(盖章)
日期：年月日
排水户书面承诺书
— — 排水水质合格承诺书
郑重承诺：
本单位系（排水户名称），项目地址位于
，主要用于日常污水、雨水排水。
承诺将严格遵守《城镇排水与污水处理条例》《城镇污水排 入排水管网许可管理办法》等相关法律法规，依法排水。按照有关运行维护要求，定期巡查、清疏和维护排水管网和预处理设施，确保设施稳定运行。排放污水的水质符合污水排入城镇下水道水质标准，不偷排、不超标。如违背上述承诺或作出不实承诺，自愿接受城镇排水主管部门依法给予的行政处罚，并承担相应法律后果 。
法定代表人签字：
联系人：联系电话：
（排水户名称）(盖章)
日期：年月日
