连律模板库—58.医疗决策授权/同意协议

医疗决策授权/同意协议  

（利未成年人）

甲方（授权人）：姓名[___]身份证号[___]联系方式[___]送达地址[___]

乙方（被授权人）：姓名[___]身份证号[___]联系方式[___]送达地址[___]

丙方（被照护对象）：姓名[___]身份证号[___]年龄[___]是否已满18周岁[___]

丁方（其他法定监护人）：姓名[___]身份证号[___]与丙方关系[___]联系方式[___]

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，就医疗决策授权与同意事宜，各方经协商一致签订本协议。

第一条 授权主体与照护对象信息

各方均保证其提供的身份信息真实有效。甲方承诺已取得丁方一致书面同意的，因授权瑕疵导致乙方被追诉的，甲方应当承担100%赔偿责任，在任何情况下均不免除乙方向甲方内部追偿的权利。

第二条 授权事项范围

1、甲方授权乙方在授权期限内代表甲方就丙方的医疗事项作出意思表示并签署文书。

2、授权范围包括：

（1）门诊挂号、分诊及病史陈述；

（2）常规体格检查及实验室检验（含血常规、影像学检查）；

（3）常规药物治疗及用药医嘱确认；

（4）住院办理及出院手续签署；

（5）非侵入性操作及一般性门诊小手术（含清创缝合、石膏固定）；

（6）医疗费用核算与结算确认；

（7）调取、复制丙方病历资料及医疗证明；

（8）与主治医师沟通丙方病情及替代治疗方案；

（9）其他为保障丙方生命健康权所必须的常规医疗配合事项。

3、除不可抗力外，乙方不得代为放弃对丙方常规治疗的，否则甲方有权立即撤销授权并追究乙方全部责任。

第三条 普通医疗与重大医疗权限区分

1、针对本条第2款以外的事项，乙方有权直接决策并签字，无需取得甲方事先同意。

2、针对以下事项，乙方应当取得甲方事先书面同意（含微信、邮件、短信等可留存证据的形式）后方可代签：

（1）全身麻醉或椎管内麻醉；

（2）重大外科手术（含开颅、开胸、开腹、器官切除及移植）；

（3）高风险有创检查（含心导管检查、脑血管造影）；

（4）输血及血液制品使用；

（5）实验性临床医疗或临床试验；

（6）涉及生殖系统及影响生育能力的医疗干预；

（7）单次预估费用超【___】元的治疗方案；

（8）其他主治医师判定存在重大人身风险的医疗行为。

3、在任何情况下，乙方不得代为作出放弃抢救或拒绝维持生命必要输血等直接危及丙方生命的决定的。若甲方或丁方基于任何理由拒绝签署前述必要抢救同意书的，乙方有权依据《中华人民共和国未成年人保护法》直接代签以保全丙方生命，甲方不得以此追究乙方越权责任且应当承担全部后续法律责任。

4、主治医师判定属重大医疗或乙方存在合理怀疑的，乙方应当将其视为重大医疗并执行事先同意程序。

5、针对重大医疗，甲方预付金额计算公式为P = E ×【___】% + H（E为预估费用，H为历史未结算费用；若P≤0的，则P按0计算）。

第四条 紧急情况处理规则

1、丙方突发危重疾病或处于危及生命的紧急状态必须立即采取抢救措施的，乙方有权直接代为作出一切抢救性决策，不受本协议第三条事先同意限制。

2、遇紧急情况且无法取得甲方联系的，乙方必须连续拨打甲方全部联系方式不少于3次且自首次拨打起经过【___】小时仍未取得书面回复的，视为甲方推定同意，后果由甲方承担。

3、乙方知悉紧急情况后应当在2小时内通知甲方，并在紧急消除后3个工作日内补充提交诊断证明、抢救记录及签字文书复印件。

4、乙方行使紧急决策权应当留存以下证据：

（1）病危/病重通知书或要求立即抢救的医嘱（含电子截图）；

（2）乙方与医疗机构沟通的记录或通话录音；

（3）抢救费用预缴单据。

5、除不可抗力外，乙方以无法联系甲方为由拒绝或迟延签署抢救同意书的，不免除乙方因故意或重大过失导致延误的赔偿责任。

第五条 医疗信息知情与签字权限

1、乙方有权全面知悉丙方病情并要求医疗机构充分说明。

2、乙方在授权范围内代签的医疗文书效力等同于甲方亲自签署，医疗后果由甲方及丙方承担。

3、医疗机构拒认乙方权限的，乙方应当立即要求该机构医务科介入并指派见证人现场见证签字。乙方依据医疗机构内部流程签署的任何承诺书应当视为本协议补充附件，后果由甲方承担。医疗机构仍拒诊的，乙方应当立即向当地卫生健康行政主管部门投诉或报警，由此导致的延误均不视为乙方违约。

第六条 费用支付安排

1、丙方医疗期间所有费用均由甲方承担，费用包含：

（1）挂号费、诊查费及会诊费；

（2）床位费、护理费及陪护费；

（3）药品费、耗材费及医疗器械使用费；

（4）手术费、麻醉费及术中操作费；

（5）检验费、检查费及病理诊断费；

（6）输血费及血液制品费；

（7）救护车费及院前急救费；

（8）营养费及医疗机构收取的其他相关费用。

2、甲方应当在医疗机构设立预缴账户，当余额低于【___】元的，乙方应当通知甲方，甲方应当在收到通知后12小时内补足至【___】元。甲方逾期未补足导致停药的，乙方均不视为违约且甲方应当对丙方因此遭受的损害承担全部责任。

3、乙方垫付费用的，应当在垫付后3个工作日内向甲方提供发票及清单。甲方应当在审核无误后5个工作日内无息退还至乙方指定账户。

4、甲方逾期退还垫付款的，应当按日支付违约金。逾期违约金L = O × MAX(【___】%, 1倍LPR/365) × D（O为逾期本金；MAX即取括号内两数值之较大值；LPR指全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率；D为逾期天数，D=MAX(1, 实际逾期天数)，即不足1天按1天计）。

第七条 授权期限和终止规则

1、授权期限自本协议签署之日起算，至【___】止。丙方为未成年人的，本协议授权期限至丙方年满18周岁生日24时自动终止。

2、甲方丧失民事行为能力且未指定新监护人的，本授权自动顺延至新监护人产生之日，乙方决策合法有效，任何主体不得主张授权失效。

3、发生以下情形之一的，本协议授权自动终止：

（1）授权期限届满或丙方年满18周岁；

（2）甲方书面撤销通知到达乙方之日；

（3）丙方死亡；

（4）乙方丧失民事行为能力或死亡；

（5）丙方恢复完全民事行为能力。

4、授权终止后乙方应当立即停止决策并在2个工作日内将病历、清单及代签文书原件移交甲方，乙方有权留存复印件。乙方扣留上述资料的，甲方有权直接扣除乙方应得款项。

第八条 通知与送达

1、各方确认本协议首部载明的地址及联系方式为有效送达地址。

2、送达时间按以下方式确定：

（1）专人送达的，签收日即为送达日；

（2）邮政特快专递送达的，交邮后第3日即为送达日；

（3）电子邮箱或微信送达的，发送成功之日即为送达日。

3、任何一方变更联系方式应当提前3日书面通知对方，否则原联系方式依然有效，未能接收后果由变更方承担。前述送达地址及联系方式的有效性延伸至仲裁、民事诉讼程序后的一审、二审、再审和执行程序。

第九条 违约责任与免责条款

1、乙方违约情形包括：

（1）超越授权范围签署医疗文书；

（2）未取得甲方事先同意即签署重大医疗同意书（紧急情况除外）；

（3）未履行紧急情况通知及证据留存义务；

（4）与医疗机构恶意串通损害丙方利益；

（5）故意隐瞒丙方病情或医疗事故真相；

（6）未按约定移交医疗资料；

（7）在紧急情况下拒绝或迟延签署抢救同意书；

（8）滥用授权导致丙方遭受不必要的医疗损害。

2、发生不可预见、不可避免、不能克服且不能提前预备的客观情况导致通讯中断的，乙方无法取得甲方事先同意的不承担违约责任，但应当提供充分证据证明。

3、发生以下情形之一的，违约方不承担违约责任（但应当提供充分证据证明）：

（1）医疗机构拒绝提供抢救条件或病历资料；

（2）因医疗水平局限或丙方自身疾病发展导致不良后果；

（3）甲方未及时支付医疗费用导致无法继续治疗；

（4）紧急情况下乙方依据专业建议作出的合理决策未达预期疗效；

（5）因法律法规或主管部门强制性规定导致文书被撤销或无效；

（6）甲方提供虚假信息导致乙方作出错误决策；

（7）其他非因乙方故意或重大过失导致的履约障碍。

4、除本条第2款及第3款约定情形外，违约方均不得以对方未履行协助义务为由主张免除违约责任的，守约方有权直接要求违约方承担包括医疗费增加、后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金在内的全部损失。

第十条 争议解决与附则

1、因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，各方应当协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。

2、本协议一式【___】份，甲乙丁方各执一份，丙方病历留存一份，具有同等法律效力。

（以下无正文,为合同签署页）

甲方（签字/捺印）： 日期： 年 月 日

乙方（签字/捺印）： 日期： 年 月 日

丙方（若已满8周岁，必须本人签字确认）： 日期： 年 月 日

丁方（其他法定监护人签字/捺印）： 日期： 年 月 日

见证人（如有）：姓名[___]身份证号[___]签字： 日期： 年 月 日