夜雨聆风企业自我保证声明
XXXXX公司，在申请办理药品经营许可业务过程中，严格遵守《药品经营和使用质量监督管理办法》第二十九条规定，无《药品管理法》第118条、123条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
（单位）：
年月日
法定代表人自我保证声明
作为XXXXXXX公司法定代表人，在申请办理药品经营许可业务过程中，严格遵守《药品经营和使用质量监督管理办法》第二十九条规定，无《药品管理法》第118条、123条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
法定代表人：
年月日
主要负责人自我保证声明
作为XXXXXX公司主要负责人，在申请办理药品经营许可业务过程中，严格遵守《药品经营和使用质量监督管理办法》第二十九条规定，无《药品管理法》第118条、123条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
年月日
质量负责人自我保证声明
作为XXXXXX公司质量负责人，在申请办理药品经营许可业务过程中，严格遵守《药品经营和使用质量监督管理办法》第二十九条规定，无《药品管理法》第118条、123条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》《药品经营和使用质量监督管理办法》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
质量负责人：
年月日
