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《CSCO胃癌诊疗指南2025》的核心思路是：以分期为主线、MDT为抓手、分子分型为分层，把治疗从“统一方案”推进到“按亚型精准匹配”。2025版的一个框架性变化，是把部分以往可能被纳入“可手术切除”讨论的人群进一步明确到“不可切除/需转化治疗”的路径中，例如将IVA期不再放在可切除整体策略里，更强调先做系统治疗、评估反应后再谈局部处理。
在可切除胃癌部分，指南继续强调以规范手术（如D2清扫）为基础，同时对围手术期治疗的证据等级做了再校准：一方面，某些新辅助放化疗策略因关键研究结果等因素被下调推荐等级；另一方面，新辅助化疗中DOS、FLOT4等方案上调为更高等级推荐，并把SOX作为食管胃结合部癌新辅助的高等级推荐选项纳入路径。术后辅助治疗也有“此消彼长”的调整：辅助SOX上调为I级推荐，而辅助XELOX从I级调整为II级，并结合长期随访数据解释差异。
对手术细节与外科策略，2025版更强调“安全性与获益平衡”。例如对部分争议清扫范围（如No.14v）不再常规推荐，倾向于先新辅助/系统治疗、再根据反应与风险决定是否扩大清扫；在消化道重建方面，也把一些重建方式的证据与推荐等级做了更新，体现“功能保留与生活质量”的取向。
在不可切除局部进展期，指南把人群描述得更具体（如T4b或淋巴结融合固定等），并强化“先系统、后局部/转化”的路线：建议尽早MDT，综合肿瘤侵犯程度、以及HER2、MMR/MSI、PD-L1等分子指标分层；对HER2高表达或dMMR/MSI-H亚型，强调可考虑更“强化”的全身方案。对于退缩明显者再评估可否转化手术；若仍不可切除但未远处转移，可在系统治疗基础上讨论同步放化疗及联合策略。
对腹膜转移，2025版把临床常见但长期“灰区”的情况拆分得更细：提出在一线决策中加入腹膜转移分层（如CY1P0、P1、CY1P1等），并强调CY1P0更偏“生物学上不可切除”，通常应以全身治疗为初始策略；同时引用系统综述/Meta分析等证据讨论腹腔内治疗、灌洗等手段的可能获益与争议，提示需要在严格选择与评估下开展。
最受关注的是晚期/转移性治疗的“精准分层+新药进入高等级推荐”。2025版将HER2从传统“阳性/阴性”进一步细化为高表达、中表达、低表达、不表达的临床分类，以适配ADC等新药时代的治疗选择；免疫治疗方面，将帕博利珠单抗一线I级推荐的人群从PD-L1 CPS≥10调整为CPS>5，并新增XELOX联合卡度尼利单抗作为不受PD-L1限制的I级推荐方案之一。靶向方面，CLDN18.2阳性（特定IHC阈值）人群的一线治疗中，佐妥昔单抗联合含铂氟嘧啶方案被放入高等级推荐；同时CLDN18.2检测推荐级别上调为I级，并新增EBV状态、FGFR2b检测为较低等级推荐，提示未来靶点扩展趋势。
二线治疗中，出现把紫杉醇+呋喹替尼提升到更高推荐等级的更新；dMMR/MSI-H人群中，帕博利珠单抗的推荐级别亦上调；而在后线抗HER2治疗里，德曲妥珠单抗（T-DXd）升级为I级推荐等调整，体现“全程抗HER2/ADC前移”的策略变化。
最后，指南在注释层面也更强调“精准筛选获益人群”的方向：除PD-L1、MSI/MMR外，提到ctDNA动态变化、外周血/外泌体评分、HP感染、肠道微生物等作为潜在预测因子，并展望与AI模型结合以优化免疫治疗人群选择。
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