工伤一次性赔偿协议模版(专业律师起草可免费使用)

                 工伤一次性赔偿协议

甲方（用人单位） ：
单位名称：________________
统一社会信用代码：________________
法定代表人：________________
地址：________________
联系电话：________________

乙方（工伤职工） ：
姓名：________________
性别：________________
身份证号码：________________
住址：________________
联系电话：________________

鉴于：

1. 乙方系甲方职工，于______年______月______日在________________（工作场所）因________________（事故原因）受到事故伤害。

2. 乙方伤情经________________（医疗机构）诊断为：________________。

3. 【如已完成认定】____年______月______日，______（人力资源和社会保障局）作出《认定工伤决定书》，认定乙方所受伤害为工伤，认定编号为。

4. 【如已完成鉴定】____年______月______日，______________（劳动能力鉴定委员会）作出《劳动能力鉴定结论书》，鉴定乙方伤残等级为______级。

5. 甲乙双方本着平等自愿、诚实信用原则，就乙方工伤赔偿事宜，经充分协商，达成如下协议。

第一条 已发生费用结算

截至本协议签订之日，甲方已为乙方支付以下费用：

1. 医疗费：人民币______元（大写：______元整），附医疗机构正式票据______张。

2. 停工留薪期工资：自______年______月______日至______年______月______日，共计人民币______元。

3. 住院伙食补助费：人民币______元。

4. 护理费：人民币______元。

5. 交通食宿费：人民币______元。

6. 其他费用：________________，人民币______元。

上述已付费用双方核对无误，合计人民币______元（大写：______元整），乙方确认已全部收到，不再就上述已付项目提出任何异议。

第二条 一次性赔偿款项

除第一条所列已付费用外，甲方同意向乙方一次性支付下列款项，作为乙方基于本次工伤事故依法应享有的全部工伤保险待遇及民事赔偿的一次性最终了结：

1. 一次性伤残补助金：人民币______元。

2. 一次性工伤医疗补助金：人民币______元。

3. 一次性伤残就业补助金：人民币______元。

4. 伤残津贴（一次性折算）：人民币______元。

5. 生活护理费（一次性折算）：人民币______元。

6. 后续治疗费（一次性包干）：人民币______元。

7. 精神损害抚慰金：人民币______元。

8. 其他补偿款项：________________，人民币______元。

上述一次性赔偿款项合计人民币______元（大写：______元整）。

上述赔偿款项包含但不限于：医疗费（后续）、护理费、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残津贴、生活护理费、后续治疗费、精神损害抚慰金、劳动关系解除经济补偿金等所有与本次工伤有关的赔偿、费用与待遇。

第三条 款项支付

1. 甲方应于本协议生效之日起______个工作日内，将第二条所述一次性赔偿款项全额支付至乙方指定银行账户。

2. 乙方指定收款账户信息如下：

• 开户行：________________

• 账户名：________________

• 银行账号：________________

3. 乙方应在收到全部款项后______个工作日内，向甲方出具收款收据。

第四条 劳动关系处理

双方确认，双方劳动关系于______年______月______日解除。劳动关系解除方面的经济补偿已包含在本协议第二条约定的赔偿款项中。

第五条 特别声明与放弃权利

1. 一次性了结：本协议为一次性赔偿协议，双方确认第二条所述赔偿金额已涵盖乙方因本次工伤产生的全部费用。

2. 放弃追索：乙方收到本协议约定的全部赔偿款项后，自愿放弃基于本次工伤事故所享有的其他一切权利，不得再以任何理由向甲方主张任何赔偿、补偿或其他费用。

3. 纠纷终结：甲方履行本协议全部赔偿义务后，双方关于本次工伤事故的一切纠纷即告终结，乙方不得再以任何形式、任何理由就与本次工伤有关的事宜向甲方要求任何其他费用或承担任何其他责任。

4. 伤情变化不影响协议：乙方确认了解自身伤情，如伤情发生任何变化，均不影响本协议的执行。

5. 放弃劳动能力鉴定：【如签订时尚未鉴定，可选】乙方确认，本协议签订前乙方未做劳动能力鉴定，乙方自愿放弃进行劳动能力鉴定，且不因日后劳动能力鉴定结果影响本协议的生效与履行。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按本协议约定期限支付赔偿款项，每逾期一日，应按应付未付金额的______%向乙方支付违约金。

2. 若乙方违反本协议约定，再行向甲方主张任何费用或权利的，应退还已收取的全部赔偿款项，并承担相应的法律责任。

第七条 争议解决

因本协议发生的争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定

1. 本协议一式______份，甲乙双方各执______份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字（或盖章） 之日起生效。

3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议。

4. 双方确认本协议内容真实、合法、有效，并自愿签署。

甲方（盖章）： ________________
法定代表人或授权代表（签字）：________________
日期：______年______月______日

乙方（签字并按手印）： ________________
日期：______年______月______日