夜雨聆风
心理咨询服务协议(文末可下载)
尊敬的来访者：
非常感谢您选择来心理咨询！
我们所提供的是专业心理咨询工作，咨询师将会运用专业的心理咨询理论与技术对来访者进行咨询服务。为了保护您的权益、提升咨询质量，请您耐心、仔细阅读完下列事项。
心理咨询服务协议
甲方（来访者）：__________________
姓名：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
电子邮箱：__________________
乙方（心理咨询机构/ 心理咨询师）： __________________
机构名称（若有）：__________________
营业执照注册号（若为机构）：__________________
心理咨询师姓名：__________________
心理咨询师资质证书编号：__________________
联系地址：__________________
联系电话：__________________
电子邮箱：__________________
鉴于：
甲方存在心理咨询服务需求，乙方为具备国家认可资质的专业心理咨询师（或机构），同意向甲方提供专业心理咨询服务。依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就心理咨询服务相关事宜达成如下协议，以资共同遵守。
第一条服务内容
1.1 心理咨询服务： 乙方将运用专业心理学理论与技术，为甲方提供个性化的心理咨询服务，协助甲方探索和应对各类心理困扰，如情绪问题（焦虑、抑郁、愤怒等）、人际关系问题（亲子关系、亲密关系、职场关系等）、职业发展困惑、个人成长议题等，以促进甲方的心理成长与健康。
1.2 心理评估（如有）： 在甲方同意且咨询需要的前提下，乙方可选用专业的心理测评工具（如症状自评量表SCL-90、明尼苏达多项人格测验MMPI等）对甲方进行评估。评估结果仅作为制定咨询方案的辅助参考，不具有临床医学诊断效力，绝不能替代精神科医师的诊断。若评估提示可能存在需临床干预的精神障碍，乙方有义务建议甲方寻求专业精神科诊疗。
1.3 咨询方式： 本次咨询服务方式为 ________（【 】面对面咨询 【 】视频咨询 【 】电话咨询）。双方协商一致后可变更咨询方式。
1.4 咨询安排： 每次咨询时长为 50 分钟。咨询频率原则上为每周 / 每两周 ______ 次。具体的咨询计划（包括预期次数、主题与时间安排）将由乙方在评估后提出，经双方协商确定。实际执行中可根据咨询进展动态调整。
第二条服务期限
2.1 本协议服务期限自 ______ 年 ______ 月 ______ 日起至 ______ 年 ______ 月 ______ 日止。若目标提前达成，经双方确认可提前终止；若期限届满仍需服务，双方可协商续约。
2.2 服务暂停： 协议期内，甲方若需暂停服务，须提前 3 个工作日通知乙方。暂停期最长不得超过 3 个月，否则本协议自动终止，乙方将按实际已完成咨询次数结算费用，余款无息退还。因乙方原因暂停服务，应提前通知甲方并说明影响。
第三条费用及支付
3.1 本协议项下咨询服务费用总额为人民币 ______ 元（大写：________________________ 元整）。该费用包含约定的心理咨询服务及协议内的心理评估费，不包括经双方另行书面确认的额外费用（如外地差旅费、特殊测评工具费等）。
3.2 支付方式（请勾选一种）：
【】按次支付：甲方于每次咨询结束后24 小时内，向乙方支付单次费用人民币 ______ 元。
【】预付套餐：甲方于本协议签订之日起3 个工作日内，一次性支付全部费用人民币 ______ 元，共计享受 ______ 次咨询。
【】分期支付：甲方按以下约定分期支付：
a) 本协议签订时，支付总额的 50 %，即人民币 ______ 元；
b) 第 ______ 次咨询开始前，支付剩余 50 %，即人民币 ______ 元。
3.3 乙方收款账户信息：
开户行：__________________
账户名：__________________
账号：__________________
3.4 乙方应在收到款项后 5 个工作日内，向甲方提供合法有效的发票（开票信息以甲方提供为准）。
第四条保密条款
4.1 保密内容： 乙方必须对在咨询过程中获取的甲方一切个人信息、家庭情况、心理评估结果、咨询谈话内容等予以严格保密。未经甲方书面授权，不得向任何第三方泄露。
4.2 保密例外： 下述情况属于保密例外，乙方可部分或全部公开相关信息：
a) 甲方有明确的自杀计划或伤害他人的严重危险时；
b) 甲方涉及法律规定的需要上报的虐待、疏忽儿童或老人等情况时；
c) 法律要求乙方提供相关信息时；
d) 为进行专业督导或案例研讨时，但须对能识别甲方身份的个人信息进行充分隐匿处理。
4.3 保密责任延伸： 乙方的助理、实习生或其他相关人员均需遵守此保密条款。
4.4 保密期限： 乙方的保密义务不因本协议的终止而失效，应持续有效。
第五条咨询转介
5.1 转介情形： 在以下情况下，乙方有责任提出转介建议：
a) 乙方发现甲方的问题超出其专业能力范围或擅长的领域；
b) 甲方出现严重的精神疾病症状，需要接受精神科药物治疗或其他专业干预；
c) 乙方与甲方之间存在多重关系（如亲友、商业合作等），可能影响咨询的客观性和有效性；
d) 经过一段时间的咨询，甲方的问题未有改善，且双方均认为咨询关系不匹配。
5.2 转介流程： 乙方提出转介时，应：
a) 向甲方坦诚、专业地说明转介的原因；
b) 根据甲方的情况，提供 1-2 位其他合适的咨询师或精神科医生的参考信息（如方向、资质、联系方式）；
c) 在甲方同意的前提下，协助其完成转介的过渡工作。
5.3 费用处理： 发生转介时，乙方应根据实际已完成的服务次数进行费用结算，并将剩余费用无息退还甲方。
第六条双方权利与义务
（一）甲方权利与义务
1. 权利：
a) 获得专业、规范的心理咨询服务；
b) 知悉乙方及咨询师的资质、方法、流程；
c) 参与咨询方案的制定与调整，并提出合理意见；
d) 在提出合理理由的情况下，要求更换咨询师。
2. 义务：
a) 如实告知与咨询相关的个人情况、病史等重要信息，不得故意隐瞒；
b) 按时足额支付费用。逾期支付，每逾期一日，需按未付金额的 0.05% 支付违约金。逾期超过 15 日，乙方有权暂停服务；
c) 遵守预约时间。取消或改期须至少提前 24 小时通知乙方。未提前有效通知而缺席（No-show），视为甲方主动消耗当次咨询，费用不予退还或抵扣。累计 3 次未提前通知的缺席，乙方有权终止协议；
d) 积极配合咨询工作，尊重乙方及其专业工作。
（二）乙方权利与义务
1. 权利：
a) 按约收取咨询服务费用；
b) 根据专业判断调整咨询方案；
c) 在甲方存在严重违约（如隐瞒信息、骚扰、攻击）或危及自身与他人安全时，依专业伦理采取必要措施（包括终止咨询、突破保密等）。
2. 义务：
a) 出示相关专业资质证明，保证服务的专业性；
b) 提供安全、私密、不受干扰的咨询环境（线下），或保障线上咨询的稳定与信息安全；
c) 制定科学咨询方案并向甲方说明，致力于与甲方共同促进咨询目标的实现；
d) 对咨询进程进行必要的文字记录，但未经甲方书面许可，不得对咨询过程进行录音、录像。
第七条违约责任
7.1 甲方违约（如无故缺席、逾期付款、提供虚假信息、骚扰乙方等），应支付合同总金额 15% 的违约金。若违约金不足以弥补乙方损失（律师费、诉讼费等），甲方应另行赔偿。
7.2 乙方违约（如无资质、重大过失泄露隐私、未按约提供服务等），应退还甲方未消费的全部费用，并支付合同总金额 15% 的违约金。给甲方造成损失的，应依法赔偿。
7.3 不可抗力： 因不可抗力（如自然灾害、疫情、战争等）导致不能履行合同的，根据影响程度，部分或全部免除责任，但受影响方应及时通知对方。
第八条协议的变更、解除与终止
8.1 协议变更需双方书面同意。
8.2 协议期内，任一方欲解除协议，须提前 15 日书面通知对方。经协商一致后解除，提出方应承担对方因此产生的合理损失。
8.3 甲方逾期付款超 15 日，或累计 3 次无故缺席，乙方有权单方解除协议，已收取费用按实际完成咨询结算，未消费部分在扣除15%违约金后无息退还甲方。
8.4 乙方提供服务质量存在重大缺陷、严重违反保密义务或咨询师存在违反伦理行为，经甲方提出后 7 日内未改正的，甲方有权单方解除协议，乙方应退还全部费用并支付违约金。
第九条争议解决
本协议履行中发生争议，双方应友好协商。协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。
第十条其他
10.1 本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署（盖章）之日起生效。
10.2 本协议未尽事宜，可另立补充协议，与本协议具同等效力。
10.3 通知送达以本协议首部所载地址/邮箱为准，变更一方需及时书面通知对方，否则按原地址送达视为有效。
（以下无正文）
甲方（签字）：__________________
日期：______ 年 ______ 月 ______ 日
乙方（签字/盖章）： __________________
日期：______ 年 ______ 月 ______ 日
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