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基层常用的30个门急诊病历书写模板(附Word文档)
基层常用的30个门急诊病历书写模板(附Word文档)声明：以下内容仅供基层医务人员临床文书参考与学习，不构成具体医疗诊断与处方建议。实际诊疗请结合患者个体情况、最新指南及药品说明书。 1. 小儿支气管肺炎 主诉：发热、咳嗽4天，加重伴气促1天。 现病史：患儿自诉/家属代诉4天前受凉后出现发热，体温最高39.2℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出，自服布洛芬混悬液、小儿咳喘宁，热可退，但仍反复。1天前咳嗽加重，伴呼吸急促，口周发绀，纳差，精神萎靡。 体格检查：T 39.5℃，R 46次/分，P 144次/分。神志清，精神差。鼻翼扇动，口周微绀。双肺呼吸音粗，可闻及固定的中细湿啰音，以背部两侧下方为主。心率144次/分，律齐。 辅助检查：血常规：WBC 12.5×10^9/L，N 66%，L 33%。胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见斑片状阴影。 诊断：支气管肺炎（细菌性可能性大）。 鉴别诊断：急性支气管炎、肺结核、支气管异物。处理意见：1.住院治疗（若病情重）。2.抗感染：选用适宜抗菌药物（根据药敏结果调整）。3.对症：退热，化痰，雾化吸入平喘。4.吸氧、补液支持。 2. 急性细菌性前列腺炎 主诉：尿频、尿急、尿痛伴会阴部胀痛3天。 现病史：患者自诉3天前饮酒后出现尿频、尿急、尿痛，排尿末有滴白现象，伴会阴部及耻骨上区胀痛，发热（T 38.5℃），乏力，自服药物（具体药物+用法用量）/未重视及治疗，上述症状稍减轻/无改善。 体格检查：T 38.5℃，P 95次/分。直肠指检：前列腺肿大、压痛明显，质地偏硬，表面光滑，中央沟存在（注：急性期禁忌用力按摩前列腺）。 辅助检查：尿常规：WBC满视野/HP。血常规：WBC 15.0×10^9/L。 诊断：急性细菌性前列腺炎。 鉴别诊断：慢性前列腺炎急性发作、前列腺增生伴感染、泌尿系结石。 处理意见：1.卧床休息，流质饮食，多饮水；禁忌前列腺用力按摩。2.静脉或口服广谱抗菌药物，疗程至少4周。3.解痉镇痛，物理降温。 3. 痤疮（面部反复起痘） 主诉：面部反复起痘、粉刺3年，加重1个月。 现病史：患者自诉3年前开始面部出现散在粉刺，后逐渐增多，偶有新发红丘疹及脓疱，未重视及治疗。近1个月来因熬夜、进食辛辣甜食后，皮疹明显加重，面部油腻，自行使用（具体药物/洗面奶），上述症状无好转。 体格检查：面部可见粉刺、炎性丘疹、脓疱，部分结节，皮脂分泌旺盛。 辅助检查：必要时查性激素、血糖血脂（疑似内分泌紊乱时）。 诊断：痤疮（中度/重度）。 鉴别诊断：毛囊炎、脂溢性皮炎、玫瑰痤疮。 处理意见：1.健康教育：清淡饮食，少糖少油，规律作息。2.外用药物（维A酸类、过氧化苯甲酰、抗生素类等，据分型选择）。3.系统治疗（抗生素或异维A酸，需评估禁忌与监测）。4.定期复诊。 4. 带状疱疹 主诉：左侧胸背部红斑水疱伴剧痛3天。 现病史：患者3天前自觉左侧胸背部刺痛，未重视，次日发现局部出现片状红斑，继而在红斑基础上出现簇集性粟粒至绿豆大小水疱，疱壁紧张，疱液澄清，沿肋骨干分布，排列成带状，未超过身体中线。疼痛剧烈，呈烧灼样、针刺样，夜间尤甚，自服止痛药（具体药物），水泡逐渐增多，伴疼痛难忍，遂来诊。 体格检查：左侧胸背部沿肋间神经走行可见条带状分布的红斑、簇集性水疱，部分水疱破溃结痂。 辅助检查：必要时查VZV相关检测（典型临床可诊断）。 诊断：带状疱疹（左侧肋间神经）。 鉴别诊断：单纯疱疹、接触性皮炎、肋间神经痛。处理意见：1.抗病毒：早期足量应用（发疹72小时内最佳）。2.营养神经。3.止痛：按疼痛程度阶梯用药。4.局部外用收敛、预防感染。 5. 急性阑尾炎 主诉：转移性右下腹痛12小时。 现病史：患者于12小时前无明显诱因出现上腹部及脐周阵发性隐痛，伴恶心、食欲减退，未予重视。约6小时后疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，伴发热（自测体温38.0℃），无腹泻、呕吐。口服“止痛药”效果不佳，遂来院。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核”病史，无手术外伤史。 体格检查：T 38.2℃，P 92次/分，BP 125/75mmHg。神志清，心肺听诊无异常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛（++），反跳痛（++），腹肌稍紧张。结肠充气试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验阳性。肠鸣音减弱。 辅助检查：血常规：WBC 14.5×10^9/L，N 88%。尿常规正常。 诊断：急性阑尾炎。 鉴别诊断：右侧输尿管结石、急性胃肠炎、妇科急腹症（宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等）。 处理意见：1.禁食水，完善术前检查（凝血、生化、心电图、腹部CT/超声）。2.静脉补液，抗感染治疗。3.拟行急诊腹腔镜阑尾切除术（或开腹，视条件）。 6. 尿路感染（伴排尿刺激症状） 主诉：尿急、尿频、尿痛1周。 现病史：患者自诉1周前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，尿色偏黄，无肉眼血尿，无腰痛发热（或伴轻度不适），自行服药后无缓解，现来诊。 体格检查：生命体征平稳，肾区无叩痛，下腹部轻压痛，外生殖器未见异常。 辅助检查：尿常规：白细胞升高，亚硝酸盐可阳性；尿培养（反复或复杂者）。 诊断：急性膀胱炎/下尿路感染（复杂性需评估）。 鉴别诊断：尿道炎、前列腺炎、泌尿系结石。 处理意见：1.多饮水，勤排尿，避免憋尿。2.抗菌药物（据指南及耐药情况选药，注意妊娠期/儿童禁忌）。3.碱化尿液或对症止痛（必要时）。4.复查尿常规，症状反复者行影像学检查。 7. 慢性支气管炎急性发作 主诉：间断性咳嗽、咳痰10余年，加重5天。 现病史：患者自诉10年来每于受凉后出现咳嗽、咳痰，此后每年经常发作，持续时间3月以上，曾至我院/外院就诊，完善相关辅助检查后诊断为慢性支气管炎，予口服药物（具体药名+用法用量）治疗，上述症状可缓解，但仍有反复，近5天来自觉上述症状加重，伴气促，服药后无好转，今来院就诊。 体格检查：T 36.3℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg。神志清楚，精神差。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。 辅助检查：血常规、胸片/肺功能（稳定期评估）。 诊断：慢性支气管炎（急性发作期）。 鉴别诊断：支气管哮喘、慢阻肺、支气管扩张。 处理意见：1.抗感染治疗（有细菌感染征象时）。2.止咳祛痰（如氨溴索等）。3.解痉平喘（有气喘症状）。4.戒烟，避免受凉，稳定期肺康复。 8. 流行性腮腺炎 主诉：发热、腮腺肿大疼痛3天。 现病史：患儿家属代诉3天前无明显诱因出现一侧腮腺疼痛/咽痛，伴发热，最高体温38.5℃，予口服退热药，发热可退，起初为一侧腮腺肿大，以耳垂为中心，后逐渐向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛，遂来诊。 体格检查：呈月儿外貌，发育良好；颜面、躯干、四肢无皮疹；双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心率正常，律齐。腹正常，全腹柔软。 辅助检查：血常规、淀粉酶、病毒学检测（必要时）。 诊断：流行性腮腺炎。 鉴别诊断：化脓性腮腺炎、颌下腺炎、淋巴结炎。处理意见：1.隔离患儿至腮腺肿胀完全消退。2.对症支持（退热、休息、流质饮食）。3.注意观察有无并发症（脑膜炎、睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等）。4.上报传染病。 9. 2型糖尿病 主诉：口干、多饮、体重下降X月。 现病史：患者诉自X月来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，未重视及就诊，2天前体检时发现血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步系统诊治来诊。 体格检查：测BMI、血压、足背动脉、眼底等。 辅助检查：空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白、OGTT、胰岛功能、尿常规及并发症筛查。 诊断：2型糖尿病（可标注分型及并发症待排）。鉴别诊断：1型糖尿病、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。 处理意见：1.完善OGTT、糖化血红蛋白、胰岛功能等检查。2.糖尿病健康教育，饮食控制，运动疗法。3.根据血糖水平启动口服降糖药或胰岛素治疗（个体化，注意低血糖风险）。4.并发症筛查与随访。 10. 原发性高血压 主诉：间断性头晕头痛10余年，加重1周。 现病史：患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及眩晕；血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、硝苯地平”等降压药，血压控制在120/80mmHg左右。1周前再次出现头晕、头痛等不适，自行服药，症状可缓解。 既往史：体健。 体格检查：测血压、心肺、眼底、外周血管。 辅助检查：心电图、尿常规、肾功能、眼底、血脂血糖等。 诊断：原发性高血压（1-2级，中危/高危，需分层）。 鉴别诊断：继发性高血压（肾性、内分泌性等）。处理意见：1.完善相关检查（心电图、尿常规、肾功能、眼底等）。2.调整降压方案，建议选用长效制剂，规律服药。3.低盐饮食，控制体重，戒烟限酒。4.长期随访，评估靶器官损害。 11. 慢性胃炎 主诉：反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 现病史：患者自诉3年来无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多因饮食不节诱发，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疸、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 既往史：体健，无肝病及胃病史。 体格检查：P 75次/min，BP 120/80mmHg。巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阴性，未触及包块。 辅助检查：胃镜（建议）、幽门螺杆菌检测、腹部超声。诊断：慢性胃炎；功能性消化不良（待排）。 鉴别诊断：消化性溃疡、胃癌、胆囊疾病。 处理意见：1.建议胃镜检查及幽门螺杆菌检测。2.抑酸治疗（PPI或H2RA）。3.促胃肠动力药及助消化药。4.饮食规律，避免辛辣刺激，定期复查。 12. 上呼吸道感染 主诉：咳嗽3天伴发热1天。 现病史：患者3日前自觉鼻塞、流涕，轻微咳嗽，自服抗感冒药物效果不佳，近1日觉畏寒、发热，体温37.7℃。 体格检查：神清，咽部红肿，扁桃体（-）。双肺呼吸音清，心脏听诊无异常。腹检无异常。 辅助检查：血常规（鉴别病毒/细菌倾向）。 诊断：上呼吸道感染。 鉴别诊断：流感、过敏性鼻炎、急性扁桃体炎、支气管炎。 处理意见：1.对症处理（退热、缓解鼻塞流涕）。2.多饮水，休息，保持室内通风。3.警惕继发细菌感染，症状超3天不缓解或加重及时复诊。 13. 支气管哮喘（急性发作） 主诉：反复发作性喘息、气促5年，加重1天。 现病史：患者5年来反复喘息，多与接触过敏原、冷空气有关，自行缓解或用药缓解。1天前再发，伴胸闷、咳嗽，夜间明显。 体格检查：呼吸急促，双肺满布哮鸣音，呼气相延长。 辅助检查：肺功能（稳定期）、血气（重症）、血常规嗜酸细胞/IgE。 诊断：支气管哮喘（急性发作期，严重程度分级）。 鉴别诊断：慢阻肺、心源性哮喘、异物吸入。 处理意见：1.氧疗，雾化吸入短效β2受体激动剂联合抗胆碱药，必要时全身糖皮质激素。2.评估严重程度，重症转上级。3.稳定期长期控制（吸入激素等），戒烟避敏，制定行动计划。 14. 慢性阻塞性肺疾病（急性加重） 主诉：反复咳嗽、咳痰、气促10年，加重3天。 现病史：患者既往有长期吸烟史，10年来每年于受凉后出现咳嗽咳痰，每年持续3月以上，曾外院/我院就诊，诊断为COPD，予口服药物（具体药物）/家庭氧疗控制病情，病情控制不详/尚可，3天前因受凉出现气促加重，痰量增多、变黄，伴胸闷，遂来诊。 体格检查：桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及干湿啰音。 辅助检查：肺功能（金标准）、胸片、血气、血常规。 诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期，GOLD分级待定）。 鉴别诊断：哮喘、心衰、支气管扩张。 处理意见：1.戒烟，氧疗（控制性低流量），支气管舒张剂，雾化。2.有感染征象者抗感染。3.必要时糖皮质激素，评估住院/转诊。4.稳定期肺康复、疫苗接种。 15. 冠心病（稳定型心绞痛） 主诉：反复活动后胸闷胸痛2年，加重1周。 现病史：患者自诉2年来每于活动后出现胸骨后压榨感，休息3~5分钟可自行缓解，无出汗濒死感，未重视及就诊。1周来上述症状发作频繁，为求进一步系统诊治来诊。 体格检查：心率齐，心音低钝，无杂音，血压偏高。 辅助检查：心电图、心肌酶/肌钙蛋白（排除急性）、血脂、超声心动图，必要时冠脉CTA。 诊断：冠心病，稳定型心绞痛（或近期恶化型，需警惕ACS）。 鉴别诊断：心肌梗死、胃食管反流、肋间神经痛。处理意见：1.休息，避免诱因。2.抗血小板、他汀、β阻滞剂/ACEI、硝酸酯类（按指南个体化）。3.控制危险因素，心电图动态观察，疑急性冠脉综合征立即转诊/急诊。 16. 急性心肌梗死（疑似/确诊） 主诉：持续胸骨后疼痛2小时。 现病史：患者既往有高血压病史，不规律服药，2小时前突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油后不缓解，疼痛可放射至左肩/下颌，遂由家属送至我院就诊。 体格检查：面色苍白，血压可低，心率快，心音低，可闻奔马律。 辅助检查：心电图动态演变，肌钙蛋白升高，超声心动图。 诊断：急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI，需分型）。 鉴别诊断：主动脉夹层、肺栓塞、心包炎。 处理意见：1.立即卧床、吸氧、心电监护，建立静脉通道。2.抗血小板、抗凝、镇痛（按流程）。3.急诊再灌注（溶栓/PCI，时间窗内），优先转诊具备PCI能力医院。4.严格掌握转诊禁忌与时机。 17. 心力衰竭（慢性急性加重） 主诉：反复气促、水肿1年，加重伴喘憋3天。 现病史：患者既往心力衰竭病史，不规律/规律服药治疗，病情控制尚可/不详，1年来反复出现活动后气促，夜间不能平卧，双下肢水肿，近3天加重，伴咳粉红色泡沫痰（严重时），遂来诊。 体格检查：颈静脉怒张，双肺湿啰音，心脏扩大，下肢凹陷性水肿。 辅助检查：BNP/NT-proBNP、胸片、超声心动图、电解质。 诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA分级，射血分数保留/降低）。 鉴别诊断：呼吸衰竭、肾病水肿、肝硬化。 处理意见：1.限盐限水，利尿（监测电解质），扩血管/强心（必要时）。2.金三角基础治疗（ACEI/ARB/ARNI、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂，稳定期逐步加量）。3.重症转上级，随访体重、血压、心率。 18.脑梗死（急性期） 主诉：突发左侧肢体无力、言语不清2小时。 现病史：2小时前突发左侧肢体无力，持物掉落，伴口齿不清，无意识丧失。 体格检查：左侧偏瘫，病理征阳性，失语/构音障碍。 辅助检查：头颅CT（排除出血），NIHSS评分，血管影像（必要时），血糖血脂。 诊断：急性脑梗死（需注明TOAST分型待查，超早期评估溶栓/取栓）。 鉴别诊断：脑出血、短暂性脑缺血发作、低血糖。 处理意见：1.急诊评估，符合指征者静脉溶栓/取栓（严格时间窗）。2.抗血小板、他汀、控压控糖（按指南时机）。3.早期康复，二级预防，高危转上级。 19.脑出血（疑似） 主诉：突发头痛、右侧肢体无力1小时。 现病史：患者家属代诉患者1小时前在活动中突发剧烈头痛，伴呕吐、右侧肢体无力，血压明显升高。 体格检查：意识改变，瞳孔不等大，右侧偏瘫，病理征阳性。 辅助检查：头颅CT（高密度影），血压监测。 诊断：脑出血（部位、量待影像）。 鉴别诊断：脑梗死、蛛网膜下腔出血、高血压脑病。 处理意见：1.静卧，头高位，保持气道，控压（目标值按指南），降颅压（必要时）。2.紧急转诊神经外科/上级医院。3.监测生命体征，防止并发症。 20.癫痫（全面性强直-阵挛发作） 主诉：反复发作意识丧失、抽搐5年，再发1次。 现病史：患者家属代诉患者近5年来反复出现突发的意识丧失，双眼上翻，四肢强直阵挛，口吐白沫，持续2-3分钟，醒后乏力，曾外院诊断癫痫，本次症状再发，与症状同前。 体格检查：发作间期可无阳性体征，需注意外伤。 辅助检查：脑电图、头颅MRI/CT、血生化。 诊断：癫痫（全面性强直-阵挛发作，病因待查）。 鉴别诊断：晕厥、假性癫痫、低血糖发作。 处理意见：1.发作期保护，防窒息外伤，持续状态急诊抢救。2.长期抗癫痫药物（单药起始，规律服药，监测血药浓度/肝功）。3.避免诱因，禁驾，定期神经科随访。 21.胃十二指肠溃疡 主诉：反复上腹痛2年，加重1周。 现病史：患者自诉2年来反复出现节律性上腹痛，饥饿痛/餐后痛，伴反酸嗳气，近1周加重，无黑便（或有）。 体格检查：上腹压痛，无包块，无腹膜刺激征。 辅助检查：胃镜、幽门螺杆菌、便潜血。 诊断：胃/十二指肠溃疡（活动期，并发症待排）。 鉴别诊断：胃炎、胃癌、胆石症。 处理意见：1.根除幽门螺杆菌（四联方案，按当地耐药）。2.PPI抑酸，黏膜保护。3.避免NSAIDs、烟酒，复查胃镜（疑似恶性/难治）。4.警惕穿孔、出血、梗阻，急症转诊。 22.胆石症伴急性胆囊炎 主诉：右上腹绞痛2天，伴发热、恶心呕吐。 现病史：进食油腻后右上腹绞痛，放射至右肩，伴发热、恶心，Murphy征阳性。 体格检查：右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大胆囊（有时）。 辅助检查：腹部超声、血常规、肝功能（胆红素、ALP、ALT）。 诊断：急性胆囊炎（胆石症相关）。 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、肝炎。 处理意见：1.禁食、补液、抗感染、解痉止痛。2.评估手术指征（腹腔镜胆囊切除，择期/急诊）。3.重症、穿孔、弥漫性腹膜炎立即转诊。 23.急性胰腺炎（轻症/重症评估） 主诉：持续性上腹痛1天，伴呕吐。 现病史：暴饮暴食/饮酒后上腹持续剧痛，向背部放射，伴呕吐，呕吐后不缓解。 体格检查：上腹压痛，肌紧张，Grey-Turner/Cullen征（重症）。 辅助检查：血淀粉酶/脂肪酶（超3倍），腹部CT（必要时），血脂（高甘油三酯）。 诊断：急性胰腺炎（轻症/中重症/重症，胆源性/高脂性待查）。 鉴别诊断：消化性溃疡穿孔、急性心梗、肠系膜缺血。 处理意见：1.禁食、胃肠减压（必要时），补液，镇痛，抑酶（按指南）。2.查因：胆总管结石、高甘油三酯。3.重症转ICU/上级，监测器官功能。 24.肠梗阻（机械性） 主诉：腹痛、腹胀、停止排气排便2天。 现病史：阵发性腹痛，腹胀，呕吐，停止排气排便，既往腹部手术史（常有）。 体格检查：腹部膨隆，肠型，高调肠鸣（早期），腹膜刺激征（绞窄警示）。 辅助检查：腹部立位平片/CT（气液平面），电解质。 诊断：机械性肠梗阻（病因待查，警惕绞窄）。 鉴别诊断：麻痹性肠梗阻、急性胃肠炎、腹膜炎。 处理意见：1.禁食、胃肠减压、补液纠正水电解质紊乱。2.评估绞窄征象（持续痛、腹膜征、发热、血象高、CT异常），有则急诊手术。3.无绞窄可保守观察，转诊上级视条件。 25.骨折（桡骨远端闭合性骨折示例） 主诉：跌倒致右腕肿痛、活动受限2小时。 现病史：跌倒手掌撑地，右腕肿痛畸形，活动受限，无开放伤口。 体格检查：右腕肿胀、畸形，压痛，骨擦感，末梢血运、感觉、运动可。 辅助检查：X线正侧位（明确分型、移位）。 诊断：右桡骨远端闭合性骨折。 鉴别诊断：腕关节脱位、软组织挫伤。 处理意见：1.手法复位（必要时麻醉），石膏/夹板固定。2.抬高患肢，观察末梢循环。3.复查X线，功能锻炼，复杂/不稳定转骨科。 26.踝关节扭伤（外侧韧带） 主诉：右踝扭伤疼痛肿胀1天。 现病史：行走不慎内翻扭伤，外踝肿痛，部分负重，无骨折感。 体格检查：外踝肿胀瘀斑，压痛，踝关节不稳（前抽屉试验），无骨性压痛（需排查）。 辅助检查：X线（按Ottawa规则，排除骨折）。 诊断：右踝外侧副韧带损伤（Ⅰ-Ⅱ度）。 鉴别诊断：外踝骨折、跟腱损伤。 处理意见：1.RICE原则（休息、冰敷、加压、抬高），支具固定。2.镇痛（外用/口服，注意禁忌）。3.康复锻炼，严重不稳/Ⅲ度转骨科评估。 27.湿疹（急性/亚急性） 主诉：双上肢红斑、丘疹、瘙痒1周。 现病史：接触洗涤剂/过敏原后红斑丘疹，渗出倾向（急性），剧痒，反复发作。 体格检查：多形性皮损，对称分布，渗出/结痂，无感染征象。 辅助检查：过敏原（可选），真菌镜检（鉴别）。 诊断：湿疹（急性/亚急性）。 鉴别诊断：接触性皮炎、荨麻疹、真菌感染。 处理意见：1.避免诱因，保湿，外用糖皮质激素（强度按部位病程），渗出期湿敷。2.抗组胺止痒。3.合并感染加用抗菌药，慢性反复皮肤科随访。 28.荨麻疹（急性） 主诉：全身风团、瘙痒1天。 现病史：进食/服药/感染后全身风团，时起时消，伴瘙痒，无呼吸困难（需警惕）。 体格检查：全身大小不等风团，苍白色，周围红晕，无色素沉着。 辅助检查：血常规（感染相关），过敏原（疑食物/药）。 诊断：急性荨麻疹。 鉴别诊断：湿疹、药疹、血管性水肿。 处理意见：1.寻找并去除诱因，忌酒辣。2.抗组胺（二代H1受体拮抗剂优先），重症/喉头水肿急诊（肾上腺素、激素）。3.观察呼吸、腹痛，防过敏性休克。 29.缺铁性贫血 主诉：乏力、头晕、面色苍白3个月。 现病史：患者自诉3月来无明显诱因出现乏力、头晕、心悸，纳差，月经量多/慢性失血史（需追问）。 体格检查：贫血貌，睑结膜苍白，心率可增快，无脾大（或轻）。 辅助检查：血常规（小细胞低色素），铁蛋白降低，血清铁降低，总铁结合力升高；便潜血（查失血）。 诊断：缺铁性贫血（病因待查）。 鉴别诊断：地中海贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血。 处理意见：1.口服铁剂（空腹/餐后耐受，注意胃肠道反应），疗程至Hb正常后继续3-6月补储铁。2.查明失血原因（消化道、妇科等），必要时内镜。3.饮食补铁，复查血常规/铁蛋白。 30.甲状腺功能亢进症 主诉：心慌、多汗、消瘦2个月。 现病史：患者自诉2月来无明显诱因出现怕热多汗，心悸，手颤，食欲亢进，体重下降，易急躁，大便次数增多。 体格检查：甲状腺肿大，可闻血管杂音，突眼（部分），心率快，手颤。 辅助检查：TSH降低，FT3/FT4升高，TRAb阳性（Graves），甲状腺超声。 诊断：甲状腺功能亢进症（Graves病可能）。 鉴别诊断：亚急性甲状腺炎、甲亢性心肌病、神经官能症。 处理意见：1.抗甲状腺药物（ATD，注意粒细胞缺乏、肝损监测），或碘131/手术（评估）。2.β阻滞剂控制心率（哮喘慎用）。3.忌碘饮食，眼科随访，妊娠需特殊管理。 通用病历书写结构提示（仅供参考）： 主诉：症状+时间，简明。 现病史：诱因、起病、症状演变、伴随、诊疗经过、一般情况。 既往史/个人史/过敏史：关键风险因素（吸烟、饮酒、用药、手术）。 体格检查：生命体征、专科重点体征、阳性与重要阴性体征。 辅助检查：对应诊断证据（实验室、影像、功能）。 诊断：主要诊断+合并症/并发症，必要时分层分级。 鉴别诊断：至少2-3个，体现临床思维。 处理意见：非药物+药物（类别/原则）+手术/转诊+随访。 健康教育与随访：生活方式、预警症状、复诊时间。 关键词获取Word文档:评论区和主页输入“病历模板”获取 以上30个模板覆盖了基层常见的呼吸、循环、消化、神经、内分泌、皮肤、骨科、感染与急症，仅作为书写框架模板，实际病历需结合患者患者情况做个性化补充与动态修正。 往期推荐: 补钾怎么补才安全，低钾血症安全补钾指南 甘露醇在骨科的应用全解析（PDF附指南） 口腔感染抗生素的选择策略 心力衰竭患者住院完整医嘱模板，附Excel文档，建议收藏 不同伤口处理场景下碘伏的科学稀释配比、药理学机制及循证医学建议 小儿常用33种中成药的作用特点及用法用量 120种临床常见病联合用药方案（附Excel文档） 大咯血抢救三步法 降尿酸治疗四类药物的选择与个体化决策 左氧氟沙星临床应用的6要6不要 基层卫生院独立值班：常见的30种病症的规范识别与处理 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